+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 41

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 29 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

На боли в мелких суставах кистей, которые в большей степени беспокоят по утрам и во вторую половину ночи, отечность в указанных суставах, утреннюю скованность в мелких суставах кистей около часа.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы – около 2 лет, впервые возникли после родов. Грудное вскармливание окончено. Ранее обращалась к терапевту, но из-за грудного вскармливания терапия не проводилась, и было принято решение дообследование и старт терапии отложить.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было * отец – атеросклероз, мать - здорова

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 57 кг. ИМТ 20,2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. При пальпации суставов определяется болезненность и припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, всего 10 болезненных суставов, 9 припухших. Симптом поперечного сжатия кистей положительный. Оценка активности заболевания по ВАШ – 60 мм.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 6,6 тыс/мкл, Нейтрофилы – 54,2%, Лимфоциты – 36,8%, Моноциты – 6,4%, Эозинофилы – 1,9% , Базофилы – 0,7%, Эритроциты – 4,67 млн/мкл, Гематокрит – 36,4%, Гемоглобин – 136 г/л, Тромбоциты – 328 тыс/мкл, СОЭ – 69 мм/ч

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 28 мг/л

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 78 МЕ/мл (норма < 14 МЕ/мл)

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

Антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду – 79 Ед/мл (норма 0 - 17 Ед/мл)

Определение уровня мочевой кислоты

168 мкмоль/л

Результаты обследований

Рентгенография органов грудной клетки

Органы грудной клетки без патологии

Биохимический анализ крови

АЛТ 14 Ед/л, АСТ 15 Ед/л, Креатинин 85 мкмоль/л

Обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

HBsAg – не обнаружен, АТ к HCV – не обнаружены, RW – отрицательный, АТ к ВИЧ – не обнаружены

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования для установления диагноза и определения его стадии относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение уровня ревматоидного фактора
  • определение уровня С-реактивного белка
  • определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
  • клинический анализ крови

Обоснование

Исследование уровня ревматоидного фактора проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня ревматоидного фактора является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_b2dgl[(1)]

Исследование уровня С-реактивного белка проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня С-реактивного белка является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_5c5hn[(1)] Определение СРБ используется для оценки активности воспаления, прогнозирования скорости деструкции суставов и дифференциальной диагностики РА и СКВ. СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ. (Российские клинические рекомендации «Ревматология». Под редакцией акад РАН Е.Л.Насонова, Москва, 2017, стр. 30).

Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_eeg90[(1)]

Исследование клинического анализа крови проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит, как для верификации диагноза, так и для исключения противопоказаний для назначения терапии. Повышение уровня СОЭ является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_1vtu7[(1)]

План обследования

К необходимым исследованиям для определения отсутствия противопоказаний к началу терапии относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
  • рентгенография органов грудной клетки
  • биохимический анализ крови

Обоснование

Наличие активного инфекционного процесса является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_aggid[(1)]

Наличие туберкулеза является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_0aium[(1)] Рентгенографию органов грудной клетки необходимо проводить всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений легких (например, туберкулеза, интерстициальной болезни легких, новообразования и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно. (Российские клинические рекомендации «Ревматология». Под редакцией академика Е.Л.Насонова. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2017, стр. 28).

Наличие активного гепатита или почечной недостаточности является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_upj51[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_aggid[(2)]

План обследования

Количество баллов, согласно классификационным критериям ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года, в данном случае равно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 8

Обоснование

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года являются количественными, где за каждый определенный признак дается то или иное количество баллов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#приложение_г1_классификационные_критерии_ра_аcr_eular_2010_7_131[(1)]

Диагноз

По данным клинико-лабораторных проявлений заболевания, диагноз можно сформулировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )

Обоснование

Характерными признаками ревматоидного артрита являются: увеличение уровня СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному полипептиду, характерной рентгенологической картиной (околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии). Диагноз выставлен на основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#приложение_г1_классификационные_критерии_ра_аcr_eular_2010_7_131[(1)]

Диагноз

Активность заболевания соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокой активности

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 6,41 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_2og42[(1)]

Лечение

Терапию заболевания следует начинать с основного болезнь-модифицирующего препарата, которым является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метотрексат

Обоснование

Указанная терапия рекомендована EULAR https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_f278s[(1)]

Лечение

С учетом высокой активности заболевания возможно проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бридж-терапии глюкокортикостероидами

Обоснование

Указанная терапия возможна согласно рекомендациям EULAR по лечению ревматоидного артрита https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_v5ucn[(1)]

Лечение

Через месяц пациентке выполнен общий анализ крови: Лейкоциты – 4,7 тыс/мкл, Эритроциты – 4,76 млн/мкл, Гематокрит – 36,8%, Гемоглобин – 130 г/л, Тромбоциты – 98 тыс/мкл, СОЭ – 36 мм/ч. Выявленные изменения расценены как побочный эффект от приема метотрексата, называемое в виде

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тромбоцитопении

Обоснование

Применение метотрексата может привести к развитию гематологических нарушений, к которым относится тромбоцитопения https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#table_gds94[(1)]

Лечение

Пациентке проведена смена терапии с метотрексата на лефлуномид. Доза препарата составляет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20 мг/сутки

Обоснование

Доза лефлуномида составляет 20 мг/сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_4nkl8[(1)]

Лечение

Через полгода пациентка обратилась на контрольный осмотр ревматолога. При пальпации суставов болезненности и припухлости в суставах не отмечается. Оценка активности заболевания по ВАШ – 10 мм. По данным общего анализа крови: Лейкоциты – 4,4 тыс/мкл, Эритроциты – 4,51 млн/мкл, Гематокрит – 36,6%, Гемоглобин – 129 г/л, Тромбоциты – 313 тыс/мкл, СОЭ – 6 мм/ч. Таким образом, активность заболевания расценена как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ремиссия

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 1,39 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_7bsrq[(1)]

Лечение

После достижения ремиссии пациентке рекомендован осмотр ревматолога с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

После достижения ремиссии пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется осмотр раз в 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_te3j2[(1)]

Лечение

Через год пациентка обратилась на повторную консультацию перед планированием беременности. Активность заболевания соответствует ремиссии. Для усиления выведения лефлуномида проводят процедуру отмывания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • холестирамином

Обоснование

Рекомендуется отменить лефлуномид при планировании беременности. Учитывая длительную (до 2 лет) циркуляцию активных метаболитов лефлуномида, для усиления его выведения проводят процедуру отмывания холестирамином с последующим назначением альтернативного лекарственного средства, совместимого с беременностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_i2k5o[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации