Лечебное дело (ПП) - кейс 145

Правильный ответ:

• измерение уровня глюкозы
• измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина
• измерение уровня креатинина
• ЭКГ покоя в 12 отведениях

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_17oul4[(1)]

Измерение биомаркеров, как показателя повреждения кардиомиоцитов, предпочтительнее вчТ, является обязательным у всех больных с подозрением на ОКСбпST. Сердечные тропонины более чувствительные и специфичные маркеры повреждения кардиомиоцитов, чем креатинкиназа (КФК) или его МВ-изофермент (МВ-КФК) и миоглобин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_54kvc1[(1)]

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]

Правильный ответ:

• миоглобин

Обоснование

Миоглобин начинает повышаться через 2 часа с момента возникновения ОИМ. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. 2.5. ИНФАРКТ МИОКАРДА https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=tab2-6#tab2-6[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Обоснование

Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Пациенты с подозрением на ОКСбпST должны наблюдаться в междисциплинарных отделениях неотложной помощи или отделении боли в грудной клетке до тех пор, пока диагноз ИМ не подтвержден или исключен. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_gslned[(1)]

Правильный ответ:

• ОКСбпST

Обоснование

Диагноз сформулирован на основании жалоб на боли ангинозного характера длительностью более 20 минут, развившиеся впервые в жизни, отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rnh0mt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_4os4mg[(2)]

Правильный ответ:

• ИМбпST

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: жалоб на появление болей ангинозного характера, длительностью более 20 минут, развившиеся после стресса; наличия ФР ССО – пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение; данных инструментальных и лабораторных методов исследования – признаков субэндокардиальной ишемии миокарда передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ, отсутствия нарушения локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ, повышения в сыворотке крови кардиоспецифичных маркеров, включая высокочувствительный тропонин по трехчасовому протоколу диагностики ОКС. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_3pmcf2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#app13[(2)]

Правильный ответ:

• GRACE

Обоснование

При ОКСбпST количественная оценка риска ишемии посредством шкал превосходит значение только клинической оценки. Шкала риска GRACE обеспечивает наиболее точную стратификацию риска как при поступлении, так и при выписке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rp3b62[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#app16[(2)]

Правильный ответ:

• консервативная терапия

Обоснование

При ОКСбпST при сумме баллов по шкале GRACE менее 109 баллов показана консервативная терапия. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_q1vkd3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rp3b62[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#app16[(3)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг

Обоснование

Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК** 150—300 мг. У всех больных с ОКСбпST в добавление к АСК** рекомендован ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений) [1,2]. Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** рекомендован всем больным со средним и высоким риском развития ишемических событий (в частности, с повышенным уровнем сердечного тропонина в крови) Показано, что двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) уменьшает частоту повторных ишемических событий при ОКСбпST по сравнению с приемом одного аспирина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_10cj1b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_59j03j[(2)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокатор

Обоснование

Бета-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, артериального давления и сократимости миокарда. Доказательства положительных эффектов бета-блокаторов при ОКСбпST происходят из мета-анализа 27 ранних исследований, показывающих, что лечение бета-блокаторами было связано со значимым на 13% относительным снижением риска (ОСР) смертности. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_0uu354[(1)]

Правильный ответ:

• интервала PQ>0,24 сек.

Обоснование

Лечение бета-адреноблокаторами (в особенности их внутривенное введение) не следует начинать при наличии СН (включая признаки низкого сердечного выброса), повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 мин–1, систолического АД <120 мм рт. ст., длительного срока после возникновения ИМ), продолжительности интервала PQ>0,24 с, АВ-блокад 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора, сохраняющемся бронхоспазме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_bl72cr[(1)]

Правильный ответ:

• показано

Обоснование

У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов, если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_ug06lv[(1)]

Правильный ответ:

• неэффективности оптимальной медикаментозной терапии

Обоснование

Инвазивная коронароангиография показана пациентам со стенокардией напряжения 3-4 ф.к. при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#app5[(1)]