Кардиология - кейс 112

Правильный ответ:

• общего анализа крови
• липидного профиля
• общего анализа мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии *рекомендуется* проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27]. *ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена *рекомендуется* исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89]. *ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска *рекомендуется* проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85]. *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиографию
• электрокардиографию

Обоснование

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка *рекомендуется* проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска *рекомендуется* проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96]. *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь

Обоснование

Диагностика АГ включает следующие этапы: * выяснение жалоб и сбор анамнеза; * повторные измерения АД; * объективное обследование; * лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям); * исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости _(таблицы __П5__, __П24__, __П25__ Приложение __А3__)_; * оценка общего сердечно-сосудистого риска. Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36]. Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_i0bq1e[(1)] Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_22nott[(2)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Имеется гипертрофия миокарда ЛЖ, белок в ОАМ, что свидетельствует о поражении органов мишеней *Стадия II* подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. Бессимптомное ПОМ: * Артериальная жесткость: * Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты * Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с * Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); * Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины); * Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской; * ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2; * Лодыжечно-плечевой индекс <0,9; * Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_ge80hl[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]

Правильный ответ:

• очень высокий

Обоснование

Сочетание II стадии АГ и 3 степенью повышения АД соответствует очень высокому сердечно-сосудистому риску. Таблица П15/А3 П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(1)]

Правильный ответ:

• альбумина

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска *рекомендуется* проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85]. *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания *рекомендуется* ограничение употребления соли до <5 г в сутки [140, 141, 142, 143]. *ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_uppl77[(1)]

Правильный ответ:

• иАПФ и антагониста кальция

Обоснование

Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии *рекомендована* комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162]. *ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)] Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_qlev98[(2)]

Правильный ответ:

• статин

Обоснование

Статины уменьшают уровень ХС ЛНП, тем самым снижая заболеваемость и смертность от АССЗ, а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Статины также снижают уровень ТГ и могут уменьшить риск панкреатита. Статины – препараты первого выбора при повышенном риске АССЗ [25] без увеличения смертности от других причин [481]. Польза от применения статинов существенно перевешивает риски развития побочных эффектов [487]. Миалгия развивается у 5-10% пациентов, но симптомы, как правила мягкие и преходящие. Миопатия и рабдомиолиз регистрируются крайне редко. При назначении нужно учитывать сопутствующие заболевания и терапию пациента. Риск развития СД 2 типа зависит от дозы статинов, однако соблюдение здорового образа жизни, включая контроль МТ, его минимизирует. Регулярный контроль печеночных ферментов не показан, частота повышения их уровня более 3 верхних границ нормы отмечается менее, чем в 1% случаев. В случае появления побочных эффектов предусмотрен переход на другой статин или использование низких доз в сочетании с препаратом иного действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Kardiovascular_profilaktika_2022/[РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Kardiovascular_profilaktika_2022/#paragraph_nn7335[(1)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

Пациентам с АГ и очень высоким СС риском *рекомендовано* назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапии как для первичной, так и вторичной профилактики СС осложнений [480, 483]. *ЕОК/ЕОАГ IС (УУР A, УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_v9r352[(1)]

Правильный ответ:

• острой сердечной недостаточностью

Обоснование

_Гипертонический криз (ГК) — cостояние, при котором значительное повышение АД ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии [__499__]. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД [__500__]. Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:_ * _Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев) [__501__], ОСН, острому ухудшению функции почек [__502__, __503__, __504__, __505__]._ * _Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН_ * _Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ_ * _Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_5de38m[(1)]