Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 14 лет госпитализирован в кардиологическое отделение в связи с выявленной кардиологом поликлиники аритмией.
Жалобы
На повышенную утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке в течение последних 12 месяцев. Синкопальные состояния отрицает, пресинкопальные состояния при резком переходе в ортостатическое положение и при заборе крови из вены. Случаев внезапной сердечной смерти в семье не было.
Анамнез заболевания
Ребенок наблюдался кардиологом с 6 лет с вегетативной дисфункцией синусового узла.
На ЭКГ регистрировались эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, редкая предсердная экстрасистолия.
При проведении ЭХОКГ в возрасте 1 года, 7 и 13 лет патологии выявлено не было.
Мальчик занимался в любительской спортивной секции по футболу.
В плановом порядке была выполнена ЭКГ на которой регистрировался эктопический предсердный ритм с ЧСС 45 в мин., неустойчивые пароксизмы предсердной тахикардии по 3-5 комплексов с ЧСС 130-140 в мин.
Консультирован кардиологом поликлиники по месту жительства.
Направлен на стационарное обследование.
Анамнез жизни
* ребенок от 2 беременности (1 – м/аборт), протекавшей на фоне токсикоза, обострения хронического пиелонефрита в 1 триместре
* роды 1, срочные, путем Кесарева сечения (клинически узкий таз)
* длина тела при рождении 52 см, масса тела при рождении 2890 г. Апгар 7/9 баллов
* период новорожденности без особенностей. Выписан из роддома на 8 сутки
* приложен к груди в первые сутки, грудное вскармливание до 5 мес., введение прикормов с 5 месяцев
* на 1 году жизни наблюдался неврологом с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
* перенесенные заболевания: ОРВИ 4-6 раз в год, до 3 лет частые обструктивные бронхиты. Лакунарная ангина в 7 лет. Ветряная оспа в 10 лет
* операции, травмы: отрицает
* на диспансерном учете у кардиолога
* привит по возрасту согласно Национальному календарю профилактических прививок
* аллергические реакции отрицает
* наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Эмоциональная лабильность выражена. В пространстве и времени ориентирован.
Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное: Вес 44 кг; Рост 153.0 см; индекс массы тела 18,8; площадь поверхности тела 1,37 м2.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры обычной окраски.
Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый. Гипертрофия небных миндалин 2 степени. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 50 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 50 уд/мин. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца: звучные, аритмичные.
Число дыханий в 16 в мин. Грудная клетка правильной формы; дыхание везикулярное проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови с оценкой уровня электролитов
Калий 4,5 ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, магний 0,72 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л
Анализ на тиреоидный статус
Тиреотропный гормон (ТТГ) 1.021 мМЕ/л (0.350 - 4.940)
Свободный трийодтиронин (СТ3) 5.22 пмоль/л (2.63 - 5.69)
Свободный тироксин(СТ4) 14.3 пмоль/л (9.0 - 19.0)
Антитела к тиреопероксидазе 0 МЕ/мл (0.0-5.6)
Антитела к тиреоглобулину 0.8 МЕ/мл (0.0-4.0)
Определение уровня маркёров повреждения миокарда
Лактатдегидрогеназа 221 Ед/л (125 - 220)
Креатинфосфокиназа-МВ 20.1 Ед/л (0.0 - 24.0)
Креатинкиназа общая 84 Ед/л (30.0 - 200.0)
Тропонин I 0.001 нг/мл (0.0000 - 0.0340)
Коагулограмма
Протромбиновое время 14.4 сек (11.5-14.5)
Протромбин (по Квику) 78% (>70)
МНО 1.17 (0.80-1.20)
АЧТВ 36.4 сек. (28.6-38.2)
Фибриноген 2.4 г/л (1.9-4.3)
Определения уровня ревматоидного фактора
РФ < 20 МЕ/мл (норма)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография в 12 отведениях
P 80 мсек. PQ 180 мсек. QRS 70 мсек. QT 430 мсек.
Эктопический предсердный ритм с ЧСС 44 в мин., одиночная нижнеправопредсердная экстрасистолия, неустойчивые эпизоды нижнеправопредсердной тахикардии с ЧСС 130-145 в мин.
Суточное мониторирование ЭКГ
ЧСС днем 59-37-104 в мин. ЧСС ночью 48-37-66 в мин. Ритм синусовый с ЧСС от 37 до 104 в мин., устойчивые и неустойчивые эпизоды предсердного эктопического ритма и предсердной тахикардии с ЧСС от 45 до 145 в мин. Эпизоды синоатриальной блокады 2 степени, АВ диссоциации, замещающего узлового ритма с ЧСЖ 36-36 в мин. Зарегистрировано 2158 пауз ритма продолжительностью от 2000 до 3000 мсек, 15 пауз ритма от 3000 мсек до 3608 мсек.
