Фтизиатрия - кейс 245

Правильный ответ:

• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)
• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

Обоснование

Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_knrjs8[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов брюшной полости и малого таза
• биопсию стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием
• МСКТ органов грудной клетки
• фибробронхоскопию

Обоснование

При ВЛТ используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_93h3bh[(1)]

Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)] Наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. Трансбронхиальные игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе под эндоультразвуковым контролем, позволяют получить цитологический/гистологический материал и исследовать его, в том числе на МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(2)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Правильный ответ:

• ВИЧ-инфекция, 4В-стадия, прогрессирование на АРВТ Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации, МБТ(-), диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез верхнедолевого бронха справа и верхнезонального бронха слева, инфильтративная форма, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез селезенки. МЛУ (H, R, Fq)

Обоснование

В связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он классифицирован как: генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Диагноз поставлен на основании: * контакта с первым мужем, больным ВИЧ/туберкулез, состоит на ДУ в МГЦ СПИД, регулярно получает АРВТ; * клинических данных – тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации; * микробиологического исследования: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР ДНК МБТ обнаружена; в промывных водах бронхов обнаружены ДНК МБТ, устойчивые к H,R, Fq; * фибробронхоскопии - картина инфильтративного туберкулеза ВДБ справа и ВЗБ слева, признаки лимфоаденопатии бронхопульмональных и бифуркационных лимфоузлов; * биопсии стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием - гистологическая картина биоптата бронха: стертое формирующееся гранулематозное воспаление. ДНК МБТ в препарате обнаружена; * МСКТ органов брюшной полости и малого таза - признаки очагового поражения селезенки; * КТ- исследования органов грудной полости - в верхних 1,2 сегментах обоих легких и 3 сегменте правого легкого множественные кортикально расположенные очаги разных размеров. В средостении визуализируются бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы до 12-14 мм, однородной структуры с четкими контурами. Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно- генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ebt3ar[(1)]

Правильный ответ:

• величина вирусной нагрузки и уровня CD4{plus} лимфоцитов

Обоснование

Об эффективности схемы АРВТ судят на основании лабораторных и клинических критериев. Поскольку АРВП - лекарственные средства прямого противовирусного действия, то основным критерием эффективности лечения считают снижение уровня репликации РНК ВИЧ (вирусной нагрузки). Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_luauiq#paragraph_luauiq[(1)] При дальнейшем наблюдении уровень РНК ВИЧ должен оставаться ниже уровня определения (<40-50 копий/мл), однако возможны эпизодические подъемы уровня РНК ВИЧ, не превышающие 1000 копий/мл. Отсутствие снижения РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (<40-50 копий/мл) через 6 мес после начала АРВТ свидетельствует о недостаточной эффективности терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_tsf2n3#paragraph_tsf2n3[(2)] Следующий важный критерий эффективности АРВТ - увеличение количества CD4+ -Т-лимфоцитов. При эффективной схеме АРВТ через 12 мес лечения у большинства пациентов прирост количества CD4+ -Т-лимфоцитов составляет 100-200 клеток/мкл и выше. По мере увеличения числа CD4+ -Т-лимфоцитов обычно отмечают регресс вторичных заболеваний https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_4l5mte#paragraph_4l5mte[(3)]

Правильный ответ:

• пре-ШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qs1p05[(1)]

Правильный ответ:

• окулиста, оториноларинголога

Обоснование

Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5orosp[(1)] Осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида; осмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, #амикацина, капреомицина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_v796id[(2)]

Правильный ответ:

• гепатопротекторы

Обоснование

Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_seup5c[(1)] Избегать назначения пациентам с хронической патологией печени. Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_tp5rb1[(2)] Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая), гепатопротекторы с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответствии с рекомендациями врача- гастроэнтеролога (гепатолога ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_rahukh[(3)]

Правильный ответ:

• круглосуточном стационаре

Обоснование

Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:  — среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2hgnqk[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких. Исследование проводится 1 раз в два месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_g32qnp[(1)] Во время химиотерапии, для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят инструментальный мониторинг: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки через 2 месяца от начала лечения и затем каждые 2 месяца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_9c3nae[(1)] Выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bfjpaf[(2)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Во время химиотерапии, для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят инструментальный мониторинг: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки через 2 месяца от начала лечения и затем каждые 2 месяца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_9c3nae[(1)] Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование МСКТ) проводить в фазу продолжения - 1 раз в 3 месяца. Внеочередное обследование проводить по клиническим показаниям https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/[Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/index.html#list_item_o2se4d[(1)]

Правильный ответ:

• 500 и менее

Обоснование

При исходном количестве CD4+Т- лимфоцитов 100–500 клеток/м - начинают лечение туберкулеза. АРТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес) , после начала противотуберкулёзной терапии. Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=table19-3#table19-3[(1)]

Правильный ответ:

• прогрессирование туберкулезного процесса

Обоснование

Количество CD4+ лимфоцитов >500 клеток/мкл. Начинают лечение туберкулеза, одновременно целесообразно назначить АРВТ, проводят контроль количества СD4+ -Т-лимфоцитов. АРВТ назначают вместе с ПТП, если на фоне лечения туберкулеза количество СD4+ -Т-лимфоцитов становится <500 клеток/мкл или имеет место прогрессирование туберкулезного процесса. Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=table19-3#table19-3[(1)]