Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 58 лет госпитализирована в стационар с диагнозом острого ишемического инсульта.
Жалобы
* Слабость, головокружение, нарушения походки, затруднение речи, снижение объема движения в конечностях
* Постоянные перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Жалобы на перебои в работе сердца появились около 8 лет назад, когда впервые при обследовании была диагностирована фибрилляция предсердий. Терапия, направленная на контроль ритма, в полном объеме не проводилась (в связи с плохой переносимостью антиаритмических препаратов). В течение последних 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. +
Артериальная гипертензия в течение 10 лет, несмотря на прием гипотензивной терапии отмечает колебания систолического АД до 150-170 мм рт. ст. +
В связи с постоянной формой фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия (варфарин). Контроль показателя МНО нерегулярный, при измерении МНО лабильное, чаще значение менее 2,0. +
Полгода назад пациентка перенесла геморрагический инсульт в бассейне левой СМА, после чего терапия была изменена: усилена гипотензивная терапия (азилсартан 80 мг), продолжен прием бета-блокаторов (бисопролол 7,5 мг), статинов (розувастатин 20 мг). Со слов пациентки, антикоагулянты были отменены полностью. В течение последних 6 месяцев варфарин не принимает. +
В день обращения остро возникли проявления неврологического дефицита (нарушение речи, головокружение, снижение объема движения в конечностях), в связи с чем пациентка вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена в стационар.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергических реакций не отмечает
* наследственный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. При осмотре обращает внимание асимметрия лица, сглаженность правого носогубного треугольника. Речь невнятная. Движения в правых верхней и нижней конечностях нарушены. Чувствительность сохранена. Рост 165 см, масса тела 82 кг. ИМТ 30,1. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 ударов в минуту, АД 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. +
При оценке неврологического статуса - степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS = 9 баллов
Результаты обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Осмотр на фоне фибрилляции предсердий. Аорта уплотнена, диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,2 см (N>1,5), кровоток 1,6 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,0 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 89,6 г/м2 (N≤95), фракция выброса 68% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,94 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 5,2 см (≤3,8), объем 72,2 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,6 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,2 см (N<4,0), объем 42 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование
По данным чреспищеводной эхокардиографии незначительное замедление скорости кровотока в ушке ЛП 0,29 см/сек (N>0,30), ЛП 49,6 мм (N≤38), УЛП 24,0 мм. Тромбов в полости левого предсердия не выявлено. Дефектов межпредсердной перегородки нет. Симптомы спонтанного контрастирования отсутствуют.
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
При компьютерной томографии головного мозга визуализируется зона ишемического инфаркта в бассейне СМА
Компьютерная томография головного мозга
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Гемодинамически значимых изменений артерий БЦС не выявлено
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Трансторакальная эхокардиография рекомендуется всем пациентам для выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить органическую патологию (например, клапанные пороки), оценить размеры и функцию ЛЖ (систолическую и диастолическую), состояние предсердий и функцию правых камер сердца
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Анализ ЭКГ в 12-отведениях позволяет верифицировать наличие нарушений ритма, определить ЧСС, возможные нарушения проводимости, ишемические изменения и признаки структурной патологии сердца.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография головного мозга
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Обоснование
Срочная нейровизуализация (с применением КТ исследования) необходима всем пациентам с фибрилляцией предсердий при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения с целью определения типа инсульта и исключения геморрагической трансформации очага
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Дуплексное сканирование магистральных сосудов рекомендуется всем пациентам с фибрилляцией предсердий и подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения для уточнения причины инсульта и выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить гемодинамически значимые изменения магистральных артерий БЦС.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кардиоэмболический
Обоснование
Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, прежде всего ишемического инсульта по кардиоэмболическому механизму. +
При наличии анамнеза перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения самый высокий риск повторного инсульта имеется в раннем периоде после перенесенного первого инсульта или транзиторной ишемической атаки. +
В представленном клиническом примере на момент осмотра описаны четкие клинические проявления инсульта, что подтверждено нейровизуализацией (КТ - картина ишемического инфаркта головного мозга в бассейне СМА).
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средней
Обоснование
Согласно классификации NIHSS, средней тяжести инсульта соответствует диапазон от 9 до 12 баллов
Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS)
1.Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):
0 — в сознании, активно реагирует; +
1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы; +
2 — сопор — требуется повторная стимуляция для поддержания активности, или заторможен — требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений; +
3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.
2.Уровень сознания — ответы на вопросы.
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. +
Записать первый ответ. +
Если афазия или сопор — оценка 2. +
Если эндотрахеальная трубка, сильная дизартрия, языковой барьер — 1.
0 — правильный ответ на оба вопроса; +
1 — правильный ответ на один вопрос; +
2 — не даны правильные ответы.
3.Уровень сознания — выполнение команд. Пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка.
0 — правильно выполнены обе команды; +
1 — правильно выполнена одна команда; +
2 — ни одна команда не выполнена правильно.
4.Движения глазных яблок. +
Учитываются только горизонтальные движения глаз.
0 — норма; +
1 — частичный паралич взора; +
2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
5.Исследование полей зрения:
0 — норма; +
1 — частичная гемианопсия; +
2 — полная гемианопсия.
6.Парез лицевой мускулатуры:
0 — норма; +
1 — минимальный паралич (асимметрия); +
2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц; +
3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
7.Движения в верхних конечностях.
Руки поднимаются под углом 45° в положении лежа, под углом 90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, врач должен поместить руки в требуемое положение сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 10 с; +
1 — конечности удерживаются менее 10 с; +
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданного положения, но производят некоторое сопротивление силе тяжести; +
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;4 — нет активных движений;5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
8.Движения в нижних конечностях. +
В положении лежа поднять паретичную конечность на 5 секунд под углом 30°. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 5 с; +
1 — конечности удерживаются менее 5 с; +
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести; +
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести; +
4 — нет активных движений; +
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
9.Атаксия конечностей. +
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух сторон, атаксия засчитывается в том случае, если она не обусловлена парезом.
0 — отсутствует; +
1 — в одной конечности; +
2 — в двух конечностях.
10.Чувствительность. +
Учитывается только расстройство по гемитипу.
0 — норма; +
1 — легкие или средние нарушения; +
2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11.Афазия. +
Пациента просят описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение. +
0 — нет афазии; +
1 — легкая афазия; +
2 — выраженная афазия; +
3 — полная афазия.
12.Дизартрия:
0 — нормальная артикуляция; +
1 — легкая или средняя дизартрия. Не выговаривает некоторые слова; +
2 — выраженная дизартрия; +
3 — интубирован или другой физический барьер.
13.Агнозия (игнорирование):
0 — нет агнозии; +
1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности; +
2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем в одной модальности.
Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита:
0 — состояние удовлетворительное; +
3–8 — неврологические нарушения легкой степени; +
9–12 — неврологические нарушения средней степени; +
13–15 — тяжелые неврологические нарушения; +
16–34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести; +
34 — кома.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
a| *Застойная сердечная недостаточность*
Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
a| *Артериальная гипертензия*
Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм. рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
a| *Сахарный диабет*
Гликемия натощак > 125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
a| *Сосудистые заболевания*
Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
a| *Пол (женский)* a| {plus}1
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
два
Обоснование
Риск крупных кровотечений у пациентов с ФП, принимающих оральные антикоагулянты, должен оцениваться с учетом модифицируемых факторов.
Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты
a| *Модифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Артериальная гипертензия (особенно если систолическое артериальное давление >160мм.рт. ст.)
a| Лабильное МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне < 60% у пациентов, принимающих антагонисты витамина K
a| Прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к развитию кровотечения, таких как антитромботические и нестероидные противовоспалительные препараты
a| Чрезмерное употребление алкоголя ( ≥8 доз в неделю)
a| *Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Анемия
a| Нарушение функции почек
a| Нарушение функции печени
a| Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции
a| *Немодифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Возраст ( >65 лет)
a| Большое кровотечение в анамнезе
a| Перенесенный инсульт
a| Хронический диализ у пациентов с ХБП или трансплантация почки
a| Цирроз печени
a| Злокачественное новообразование
a| Генетические факторы
a| *Биомаркеры риска кровотечений*
a| Высокочувствительный тропонин
a| Креатинин сыворотки/оценка клиренса креатинина
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
После перенесенного внутричерепного кровоизлияния антикоагулянтную терапию у пациентов с фибрилляцией предсердий можно возобновить через 4-8 недель, особенно при купировании кровотечения или достижении адекватного контроля сооветствующего модифицируемого фактора риска (например, неконтролируемая АГ). Подобное лечение приводит к меньшему числу повторных (ишемических) инсультов и снижает смертность. Если возобновляется антикоагуляция, представляется разумным рассмотреть антикоагулянты с низким риском кровотечения.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
При остром ишемическом инсульте средней степени тяжести и исключении геморрагической трансформации по данным КТ или МРТ в динамике через 6 дней возможно возобновление антикоагулянтной терапии.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
новых пероральных антикоагулянтов
Обоснование
При инициации антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) более предпочтительны, чем антагонисты витамина K, если не имеется противопоказаний
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нерегулярным лабораторным контролем и низким процентом времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне
Обоснование
При лечении антагонистами витамина К, показатель МНО следует поддерживать на целевом уровне (2,0 -3,0) и регулярно мониторировать. У пациентов, получающих антагонисты витамина К, рекомендуется максимальное поддержание времени в терапевтическом окне антикоагуляции (не менее 70% всех измерений МНО)
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
креатинин крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации
Обоснование
Следует проводить регулярный мониторинг функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих пероральные антикоагулянтные препараты, перед началом и в процессе лечения, с целью оптимизации дозирования и повторной оценки вероятного риска осложнений.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный медикаментозный контроль частоты ритма сердца
Обоснование
Долгосрочный контроль уровня частоты ритма сердца является неотъемлемой частью лечения пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, позволяющий достичь улучшения симптоматики. +
ЧСС <110 уд/мин (то есть мягкий контроль частоты) следует рассматривать в качестве стартовой целевой ЧСС (если только симптоматика не требует более строгого контроля ЧСС)
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
