Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 16 лет, поступила в стационар в плановом порядке по поводу эпизодов внезапно возникающего учащенного сердцебиения продолжительностью до 5 минут, вне связи с физическими и эмоциональными нагрузками, сопровождающихся ухудшением общего самочувствия, чувством страха, купирующихся самостоятельно, для обследования, уточнения диагноза и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.
Жалобы
На момент поступления не предъявляет.
Анамнез заболевания
Впервые вышеуказанные жалобы отмечала 6 месяцев назад (во время урока литературы в школе). За медицинской помощью не обращалась. За период наблюдения (со слов пациентки) за последующие 6 месяцев отмечала 2 эпизода внезапного учащенного сердцебиения аналогичного характера. Обратились к кардиологу амбулаторно по месту жительства. При проведении электрокардиографии – ЧСС – 82 в минуту, ритм синусовый, PQ – 100 мс, QRS 130 мс, дельта-волна. При проведении эхокардиографии – без патологии. Направлена в стационар кардиологического профиля для обследования, уточнения диагноза и выработки тактики дальнейшего ведения и лечения.
Анамнез жизни
● ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины (тошнота, рвота)
● роды – на 39/40 неделе, без осложнений, крик сразу
● масса при рождении – 3.500, длина – 54 см
● к груди приложена в первые сутки
● росла и развивалась по возрасту
● в 4 года – ОРЗ, острый катаральный отит, лечилась амбулаторно, в 6 лет – ветряная оспа, лечилась амбулаторно, в 8 лет – острая правосторонняя нижнедолевая пневмония (курс антибактериальной терапии амбулаторно)
● синкопальные состояния отрицает
● аллергологический анамнез не отягощен (со слов)
● профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок
● семейный анамнез отягощен (дядя девочки по линии отца - внезапная смерть во время тренировки в возрасте 24 лет (занимался хоккеем, ранее по результатам обследований в спортивном диспансере патологии не выявлено (со слов отца ребенка); диагноз неизвестен, (результатов патологоанатомического вскрытия не представлено)
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс ритмичный 82 в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок определяется в V межреберьи, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. ЧСС 82 в минуту, АД – 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не зафиксировано. ЧД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стула на момент осмотра не было.
Результаты лабораторных методов обследования
Уровень электролитов крови
Общий белок 67 г/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, билирубин 14,7 мкмоль/л, АЛТ 11 ед/л, АСТ 18 ед/л, калий 4,5ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,1 ммоль/л, кальций ионизированный 1,21 ммоль/л
Уровень гормонов щитовидной железы, антител к ТГ, ТПО
ТТГ 1,34 мМЕл (норма), Т4 св 17,2 ммоль/л (норма), Т3 св 3,4 ммоль/л (норма), антитела к ТГ – 0,2 МЕд/мл, (норма) антитела к ТПО – 0,14 Мед/мл (норма)
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование ЭКГ
ЧСС днем 72-60-160 в мин. ЧСС ночью 62-45-90 в мин. Ритм синусовый. «Дневной» тип циркадности. Максимальная пауза 1400 мсек. Длительность интервала PQ 100-110 мс. QRS – 120-130 мc, дельта-волна. Значимых изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано. Пароксизмальных нарушений сердечного ритма в ходе исследования не зафиксировано.
Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца
ЧСС – 72 в минуту, ритм – синусовый, дельта-волна. PQ – 90 мc, QRS 125 мc. ВВФСУ – 981 мс, КВВФСУ 356 мс, точка Венкебаха дополнительного пути проведения - 240 имп/минуту. Электрофизиологические показатели функции синусового узла в норме. В ходе исследования – индуцирование пароксизмальной устойчивой тахикардии с ЧСС 272 в минуту. Рефлекторные пробы – без эффекта. Пароксизм купирован сверхчастой электростимуляцией. Ритм после купирования синусовый. Субъективные ощущения во время пароксизма тахикардии аналогичны описаны ранее в жизни приступам учащенного сердцебиения.
Результаты обследования
Эхокардиография
Сердце сформировано правильно. Размеры камер в норме. Данных за гипертрофию миокарда не получено. Сократительная функция миокарда сохранена. Перегородки интактны. Убедительных данных за тромбообразование не получено. Выпота в перикарде нет. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.
