Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 38 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.
Жалобы
На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
В течение последних 2 лет пациент отмечает периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа. До этого к врачам не обращался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Травмы – отрицает. Операции: геморроидэктомия в 2010г., флебэктомия БПВ справа в 2014г. Наследственный анамнез – не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты: флемоксиклав (сыпь). Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 80 кг. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
азот мочевины (мколь/л)
8.4
1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)
2.41
2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)
131
44 – 115
глюкоза (ммоль/л)
5,2
4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)
3.8
3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)
141
136 – 142
белок общий (г/л)
69
35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)
392
250 – 400
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
ph
5.2
Удельный вес
1020
Белок
нет
Глюкоза
нет
Кетоновые тела
нет
Билирубин
нет
Уробилин
не повышен
Цилиндры
нет
Эритроциты
0-1 в п/зр
Лейкоциты
1-2-3 в п/зр
Соли
нет
Бактерии
нет
Слизь
нет
Исследование скорости клубочковой фильтрации
Наименование
Результат
СКФ
60 мл/мин/1,73м2
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ1.jpg
{nbsp}
УЗИ 2.jpg
{nbsp}
*Правая почка* с нечеткими контурами, паренхима четко не визуализируется. ЧЛС расширена: лоханка и чашечки представляют собой единую полость размером 65х 58 мм. Гиперэхогенные структуры и патологические образования не определяются. Подвижность почки сохранена.
*Левая почка* размерами 10.0 х 5.0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Гиперэхогенные структуры и патологические образования не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами с анэхогенным содержимым, патологических изменений не выявлено. Остаточной мочи нет.
*Простата* преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 27 см3, парауретрально лоцируются немногочисленные гиперэхогенные включения без акустической дорожки.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
МРТ1.jpg
{nbsp}
МРТ2.jpg
{nbsp}
МРТ3.jpg
{nbsp}
МРТ4.jpg
{nbsp}
Правая почка расположена обычно, деформирована, отмечается резкое истончение паренхимы почки до 2 мм, чашечно-лоханочная система значительно расширена. При динамическом контрастировании в отсроченные фазы отмечается нарушение выделительной функции правой почки (отсутствует контрастное вещество в ЧЛС и правом мочеточнике на всем протяжении).
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
Сцинтиграфическая картина нефункционирующей правой почки. Накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, нарушения уродинамики не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2vri6[(1)]
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_alalr[(1)]
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_j5qpu[(1)]
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
Комментарии: МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2puh2[(1)]
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефросцинтиграфия
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_bo1m3[(1)]
* Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки.
Комментарии: данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3Б стадия)
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#paragraph_60568[(1)]
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая нефрэктомия справа
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2njnh[(1)]
* Рекомендуется выполнение нефрэктомии у пациентов с терминальным 3Б ГН.
Комментарий: нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствие функции правой почки при нефросцинтиграфии
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#paragraph_aj863[(1)]
* Нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
открытая нефрэктомия справа
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#paragraph_aj863[(1)]
* Рекомендуется выполнение нефрэктомии у пациентов с терминальным 3Б ГН.
Комментарий: нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
Диагностика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефроптозом
Обоснование
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_cb376[(1)]
Комментарии: при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
врачебной комиссией
Обоснование
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1089н
"Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403037059/
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в день окончания листка нетрудоспособности
Обоснование
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1089н
"Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403037059/
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 суток
Обоснование
Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС
https://www.medwork.ru/content/ispolzovanie-mes
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в день выписки за весь период стационарного лечения
Обоснование
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1089н
"Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403037059/
Показать разбор решения
Диагноз
Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3Б стадия)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
