Фтизиатрия - кейс 224

Ответ из банка материалов:

• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
• исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

Обоснование из источника

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)] Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vd54pt[(2)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Ответ из банка материалов:

• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
• компьютерную томографию легких и средостения
• фибробронхоскопию

Обоснование из источника

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6[(1)] Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(2)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Милиарный туберкулез легких; инфильтрации

Обоснование из источника

Диагноз поставлен на основании: * острого развития заболевания с выраженными симптомами интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточностью. * КТ-картина органов грудной полости – по всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-сосудистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла * Фибробронхоскопия - в просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована. * Заключение ФБС: Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст. * Проведено исследование БАЛЖ на МБТ: М. люминесценции выявлены КУМ+. * М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено. * Иммунодиагностика с АТР – папула 4 мм. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(1)]

Ответ из банка материалов:

• гематогенным

Обоснование из источника

Для гематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_e5qq04#paragraph_e5qq04[(1)] Тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулёза. Очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсивность и нечёткие контуры. Они нередко расположены в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу сосудов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_n05ppg#paragraph_n05ppg[(2)]

Ответ из банка материалов:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения - при установленной чувствительности МБТ к изониазид и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Ответ из банка материалов:

• продолжение лекарственно-чувствительного

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения: при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 120 и 150; к изониазиду и рифампицину

Обоснование из источника

Решением врачебной комиссии фаза интенсивной терапии по лекарственно-чувствительному режиму химиотерапии может быть продлена до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3cbnmh[(1)]

Ответ из банка материалов:

• назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки

Обоснование из источника

Для предупреждения побочных эффектов (невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6) Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458839/?anchor=paragraph_4o5unk#paragraph_4o5unk[(1)] Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов связаны, в частности, с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) назначают пиридоксин. Контроль качества лекарственных средств : учебник / Т. В. Плетенёва, Е. В. Успенская ; под ред. Т. В. Плетенёвой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467312/?anchor=paragraph_5qd0i9#paragraph_5qd0i9[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 2

Обоснование из источника

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_aqot4g[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 1

Обоснование из источника

Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=list_item_avfcpp#list_item_avfcpp[(1)]

Ответ из банка материалов:

• I

Обоснование из источника

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]

Ответ из банка материалов:

• клапанной бронхоблокации

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_fr776t[(1)]