Оториноларингология - кейс 88

Правильный ответ:

• выделение бета-гемолитического стрептококка группы А в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования
• исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови

Обоснование

Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#list_item_7lfju[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 2.3 Лабораторная диагностика.

Является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_otces[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 2.3 Лабораторная диагностика.

Правильный ответ:

• Острый тонзиллофарингит

Обоснование

Критерии диагноза: * Клинические данные (боль в горле, усиливающаяся при глотании, дискомфорт в горле, чувство першения в горле, температуру тела 37,3℃). * Отсутствие данных за альтернативные диагнозы (консультация врача-терапевта). * Данные объективного осмотра (зев симметричный, чистый. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована. Небные миндалины в миндаликовых нишах, выступают из-за дужек, гиперемированы. В лакунах отделяемого нет. Небные дужки гиперемированы, отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличены, не спаяны с подлежащими тканями, безболезненны). * Данные лабораторно-инструментально обследования (умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, АСЛ-О 595). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#doc_2[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 2.1 Жалобы и анамнез.

Правильный ответ:

• легкая

Обоснование

Согласно условию задачи: симптомы интоксикации не выражены (боль в горле, усиливающаяся при глотании, дискомфорт в горле, чувство першения в горле, температура тела 37,3℃). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#doc_6[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания.

Правильный ответ:

• системной антибактериальной

Обоснование

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_6vnmt[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 3.1 Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• эрадикация возбудителя (бета-гемолитического стрептококка группы А)

Обоснование

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_6vnmt[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 3.1 Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• пенициллин

Обоснование

Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или цефалоспоринов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_hcth1[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 3.1 Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• 10

Обоснование

Показанием к назначению антибиотика в подавляющем большинстве случаев является выделение только одной бактерии – бета-гемолитического стрептококка группы А (или Streptococcus pyogenes). Другие микробы могут присутствовать в полости рта и горла и в норме (например, Staphylococcus aureus). Выяснение же причины боли в горле является обязательным, т.к. пропущенная стрептококковая инфекция чревата серьезными осложнениями, в т.ч. «ревматическими». Назначение же антибиотика «на всякий случай» неверно, т.к. повышает устойчивость имеющихся условно-патогенных бактерий. Профилактическое назначение антибиотика не снижает риск бактериальных осложнений. Антибактериальная терапия назначается только врачом. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такой срок необходим, чтобы вызвать эрадикацию стрептококка (т.е. полностью избавиться от этого микроба). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_pnfo4[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г.,приложение В. Информация для пациентов.

Правильный ответ:

• таблеток и пастилок для рассасывания

Обоснование

Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_80vkj[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 3.1 Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• нестероидные противовоспалительные средства

Обоснование

Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#list_item_3ujhi[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 3.1 Консервативное лечение.

Правильный ответ:

• воздушно-капельного пути распространения инфекции

Обоснование

Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции и скарлатины (при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСА). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#list_item_frk8q[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 5. Профилактика.

Правильный ответ:

• респираторные вирусы

Обоснование

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_t62qo[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., 1.2 Этиология и патогенез.

Правильный ответ:

• 5-15

Обоснование

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/[Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_17/#paragraph_4ofr9[(1)] Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов «Острый тонзиллофарингит», 2016 г., термины и определения.