Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 403

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

На ноющие боли в области верхушки сердца, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха.

Анамнез заболевания

Вышеперечисленные жалобы стали беспокоить в последние 3 месяца. Ранее ничего подобного не отмечала. С 55 лет периодические подьемы АД до 150/90 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью. Никаких антигипертензивных препаратов не принимает.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение*: Нарушения локальной сократимости в покое нет, фракция выброса левого желудочка не снижена. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция. Размеры полостей сердца соответствуют нормальным значениям. Уплотнение стенок аорты.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области верхушки сердца на пике нагрузки. *Заключение*: проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям, ХКН соответствует 2–му функциональному классу, высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.

Амбулаторное (суточное) мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	162	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	131	<120
Ночное снижение САД, %	19	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	94	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	83	<70
Ночное снижение ДАД, %	12	10–22

Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС от 58 (04:32) до 102 (14:12) в 1 мин. + Зарегистрировано 24 единичные наджелудочковые экстрасистолы. + Девиации сегмента ST не отмечено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, ×10^12^/л	4,1	Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7
Гемоглобин, г/л	135	Муж: 130–160 + Жен: 120–140
Цветовой показатель	0,99	0,85–1,05
Ретикулоциты, ‰	3	2–10
Тромбоциты, ×10^9^/л	220	180–320
Лейкоциты, ×10^9^/л	4,9	4–9
Базофилы, %	1	0–1
Эозинофилы, %	4	0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	61	45–70
Лимфоциты, %	22	18–40
Моноциты, %	8	2–9
СОЭ, мм/ч	7	Муж: 1–10 + Жен: 2–15

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Общий ХС 6,1 ммоль/л (N<5,0) + ХС ЛПНП 5,2 ммоль/л (N<3,0) + ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л (N>1,0) + Триглицериды 2,6 ммоль/л (N<1,7) +

Дополнительная информация

Пациентка обратилась за консультацией к врачу-терапевту спустя 3 недели, раньше запланированного срока. Жалобы: на надсадный сухой кашель. Из анамнеза известно, что кашель появился 2 недели назад, явных причин для этого отмечено не было. С течением времени кашель стал прогрессировать, не зависит от времени суток, физической активности, приема пищи, положения тела. В целом состояние удовлетворительное, физическую нагрузку стала переносить лучше, ранее рекомендованные препараты (бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин) принимает. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание через нос свободное, задняя стенка глотки, небные миндалины не гиперемированы, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. SpO2 - 97%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 70 в 1 мин, АД - 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

чреспищеводное эхокардиографическое исследованиеамбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГамбулаторное (суточное) мониторирование АДрегистрация ЭКГ в 12 отведенияхнагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)трансторакальное эхокардиографическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амбулаторное (суточное) мониторирование АД
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Для скрининга и диагностики АГ рекомендуется проведение СМАД или повторные визиты для оценки офисного АД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep4[(1)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

У пациентов с подозрением на ИБС рекомендуется рассмотреть возможность проведения нагрузочного ЭКГ-теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_hkf838[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

определение высокочувствительного тропонина Iопределение калия в сыворотке кровиклинический анализ кровиопределение уровня креатинина в кровиисследование липидного спектра кровиопределение тиреоидных гормонов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
определение уровня креатинина в крови
исследование липидного спектра крови

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента соответствуют клинической картине

Отметьте все подходящие варианты.

КардиалгииТипичной стенокардииПерикардитической болиАтипичной стенокардии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Типичной стенокардии

Обоснование

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_38maku[(1)]

Диагноз

Жалобы пациента позволяют диагностировать стенокардию напряжения +_____+ ФК

Отметьте все подходящие варианты.

IVIIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]

Диагноз

У пациентки Артериальная гипертензия _____ степени

Отметьте все подходящие варианты.

3142

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]

Лечение

В качестве стартовой антиангинальной и антигипертензивной терапии можно назначить комбинацию

Отметьте все подходящие варианты.

бисопролола с периндоприломнитросорбида с моксонидиномизосорбида мононитрата и верапамиломмолсидомина с нитросорбидом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бисопролола с периндоприлом

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ Стартовая терапия АГ также включает ИАПФ. При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), в возрасте ≥ 65 лет - 130-139/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2ug3p5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_7j7th1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_a22t39[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#image_13vkdd[(1)]

Лечение

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии рекомендуется назначить

Отметьте все подходящие варианты.

изосорбида мононитратверапамилглицерилтринитратмоксонидин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глицерилтринитрат

Обоснование

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин{asterisk}{asterisk}, изосорбида динитрат*. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_m5f4gh[(1)]

Лечение

Для достижения уровня ХС ЛПНП не выше _____ ммоль/л пациентке назначен аторвастатин

Отметьте все подходящие варианты.

3,51,81,42,2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]

Лечение

Появление сухого кашля, наиболее вероятно, спровоцировал прием

Отметьте все подходящие варианты.

ацетилсалициловой кислотыпериндоприлааторвастатинабисопролола

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

периндоприла

Обоснование

Наиболее частой НЛР (от 1 до 48% при лечении разными ИАПФ) считают сухой кашель, что в ряде случаев требует отмены препарата. Механизм его возникновения чаще всего связывают с повышением концентрации брадикинина в бронхиальной ткани. Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=paragraph_cj2o84#paragraph_cj2o84[(1)]

Лечение

В данной ситуации целесообразна замена периндоприла на

Отметьте все подходящие варианты.

антигистаминный препаратгипотензивный препарат центрального действияблокатор рецепторов ангиотензинанедигидропиридиновый антагонист кальция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокатор рецепторов ангиотензина

Обоснование

В случае непереносимости иАПФ (обычно вследствие кашля) используют БРА, эффективность которых близка к иАПФ. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_r1au7c#paragraph_r1au7c[(1)]

Лечение

Данной пациентке рекомендуется снижать ДАД до значений в диапазоне +__________+ мм рт.ст.

Отметьте все подходящие варианты.

95-11060-6570-9095-100

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

70-90

Обоснование

Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3fssl5[(1)]

Лечение

Для достижения целевого уровня АД за 3 месяца коррекция терапии должна проводиться каждые +______+ нед

Отметьте все подходящие варианты.

2-34-65-67-9

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Для достижения целевого уровня АД за 3 месяца коррекция терапии должна проводиться каждые 2-3 недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#image_13vkdd[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Типичная стенокардия

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Типичная стенокардия