Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 601
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
табл.задание7.jpgзад.11.jpg
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту
Жалобы
На приступы учащенного сердцебиения, возникающие без видимой причины, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, эпизоды покалывающих болей в сердце, головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
С рождения наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу малой аномалии развития сердца. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около полугода. В последнее время приступы сердцебиений участились, появились головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает.
В 16 лет – оперативное лечение крипторхизма.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергоанамнез не отягощен.
Отец здоров, у матери открытое овальное окно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, левая граница сердца смещена на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю 3 ребра, ЧСС 76 в минуту, АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ
суточное мониторирование.jpg
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта не уплотнена, диаметр 2,8 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 3,4 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,2 см (N<5,3), фракция выброса 65% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка I ст., PG max = 17 мм.рт.ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,9 см (≤3,8), из 4-камерной позиции 4,9х5,3 (.N<4,0х4,8) Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,5х4,5 см (N<3,8х4,6). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка в области межжелудочковой перегородки с обструкцией выносящего тракта. Незначительное увеличение левого предсердия. Клапанный аппарат без грубой патологии.
Рентгенография легких
Рентгенография легких
Легкие без видимых очаговых и инфильтративных теней. Сердце расширено в поперечнике. Левая граница смещена влево.
*Заключение:* увеличение левого желудочка
Суточное мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
122
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
98
<120
Ночное снижение САД, %
18
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
76
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
62
<70
Ночное снижение ДАД, %
17
10–22
Нагрузочная проба под контролем ЭКГ
Исходно: ЧСС 76 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 128 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 3 минуты: ЧСС 145 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст.
Нагрузка 150 Вт 3 минуты: ЧСС 160 в 1 мин, АД 145/85 мм рт. ст.
Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет.
*Заключение*: проба отрицательная.
Результаты лабораторного метода обследования
Мозговой натрийуретический пептид
85 пг/мл (N для мужчин ≤ 93 пг/мл)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
суточное мониторирование ЭКГ
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_3pegk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_58h75[(1)]
Эхокардиография с целью оценки функции левого желудочка и правого желудочка и выявления структурной патологии сердца рекомендована пациентам с высоким риском опасных для жизни желудочковых аритмий или внезапной смерти, в том числе пациентам с дилатационной, гипертрофической или правожелудочковой кардиомиопатией
Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_91ef8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_08ce5[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мозгового натрийуретического пептида
Обоснование
Определение концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида (Nt- proBNP) и высокоспецифичного сердечного тропонина в плазме не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#paragraph_1v0cj2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочковой тахикардией
Обоснование
Желудочковая тахикардия— ускоренный ритм (как минимум 3 комплекса QRS c частотой сердечных сокращений более 100уд./мин.), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. Устойчивой считается тахикардия, при которой длительность пароксизма равна или превышает 30сек., а неустойчивой — менее 30сек.
Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#paragraph_fskba[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертрофическая кардиомиопатия
Обоснование
У взрослых ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки ≥ 1,5 см одного или более сегментов миокарда ЛЖ ЛЖ (преимущественно МЖП) по результатам любой визуализирующей методики (ЭХО-КГ, МРТ или компьютерная томография сердца), которая не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#paragraph_lqgb1k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30
Обоснование
В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:
* необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ <30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке
* обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ >30 (50) мм рт. ст. в покое и при нагрузке.
* латентная обструкция: ГД в ВТЛЖ <30 в покое и >30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_1ac6u0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
HCM Risk-SCD
Обоснование
Шкала HCM Risk-SCD рекомендуется в качестве метода оценки риска внезапной смерти в течение 5 лет для пациентов ≥16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_05gat2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возраст
Обоснование
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#table_8kn4b5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-блокаторы
Обоснование
Бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов у пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_gtn7aq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
верапамила
Обоснование
Верапамил с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета- адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_a7b4mq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитросорбида
Обоснование
Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_t6g5bt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#table_8kn4b5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1-2
Обоснование
Рекомендуется, чтобы 5-летний риск ВСС оценивался во время первичного обследования и в дальнейшем переоценивался каждые 1-2 года или при изменениях клинического статуса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_d9cf7g[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
