Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в родильном доме ребенка 5 суток жизни.
Жалобы
Со слов неонатолога родильного дома у новорождённого отмечаются: приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления, более выраженные в горизонтальном положении ребёнка.
Анамнез заболевания
По данным УЗИ во время беременности данных за врожденные пороки развития нет. После рождения отмечаются вышеперечисленные со слов неонатолога жалобы. Питательный зонд свободно проходит в желудок. При кормлении через назогастральный зонд ребенок питание усваивает, кашля, цианоза нет. Вызван на консультацию детский хирург.
Анамнез жизни
Ребёнок от 3 беременности, 2 родов оперативным путем. Беременность 38 недель. Масса при рождении 3400 грамм. Длина 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 34 см. По шкале Апгар 7/8 баллов. Не привит. Неонатальный и аудиоскрининг проведены.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ребенок на спонтанном дыхании. Кормится через желудочный зонд по 60-70 мл грудным молоком, усваивает в полном объеме, не срыгивает. Кожные покровы физиологической окраски. Большой родничок не напряженный. Склеры чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям. Диффузные проводные влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Смещения средостения нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы; не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберный дуги на 1,0 см, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный 4-5 раз в сутки, переходный, кашицей. Без патологических примесей. Мочеиспускание самостоятельное, моча светло-желтая. Половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Яички в мошонке S=D.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение группы крови + резус-фактора
Группа крови: В (III) третья, Rh положительный.
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
| WBC, 10^9^/л | RBC, 10^9^/л | HGB, г/л | PLT, 10^9^/л |
|---|
| 31,1 | 4,49 | 165 | 239 |
Биохимический анализ крови
Биохимия крови:
| Белок, г/л | АСТ, Е/л | АЛТ, Е/л | Бил. Общ, мкМ/л | Моч, мМ/л | Креат, мМ/л | Na, мэкв/л | K, мэкв/л | Cl, мэкв/л |
|---|
| 54 | 44 | 28 | 60 | 2,5 | 22 | 140 | 4,4 | 102 |
Коагулограмма
Коагулограмма:
| АЧТВ | Тромбиновое время | Фибриноген | Протромбин по Квику | МНО |
|---|
| 38 | 23 | 1,4 | 95 | 1,0 |
Иммунограмма общая
IgA – 0,4 г/л, IgM – 0,33 г/л, IgG – 6,4 г/л, ЦИК отр. СРБ отр.
Определение уровня альфафетопротеина крови
Альфафетопротеин – 800 МЕ/мл
Результаты обследования
Рентген-контрастное исследование пищевода
Рентгенконтрастное исследование пищевода: В горизонтальном положении пациента через зонд, введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи.
Фибротрахеобронхоскопия
Фибротрахеобронхоскопия: в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В ср/3 трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Результаты обследования
ЭХО-КГ
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 10 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGr max 4,5 mm Hg. При ЦДК регургитации нет. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGr max 3,5 mm Hg. При ЦДК физиологическая регургитация. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена. *ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Данных за ВПС нет. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Нейросонография
Правый боковой желудочек - 3 мм, левый боковой желудочек несколько расширен до 5 мм, третий - 3 мм. Межполушарная щель не расширена. Подоболочечное пространство в проекции лобных долей не расширено. Очаговых изменений паренхимы не определяется.
УЗИ мочевыделительной̆ системы
ПОЧКИ - размеры в норме, топика обычная, структурные. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники не расширены. Надпочечники - без особенной. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.
