Онкология - кейс 122

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней

Обоснование

УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача. Таблица 2. Рекомендованный алгоритм ведения пациента при наличии узлового образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений: При неизвестном уровне ТТГ клиническое проявление: Одиночный узел диаметром > 1 см при наличии признаков высокой вероятности злокачественного процесса + Обследование: клинически эутиреоидное состояние: анализ на ТТГ, кальцитонин + УЗИ ЩЖ, УЗИ лимфоузлов шеи + ТАБ первичной опухоли + ТАБ подозрительных лимфоузлов УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения: * пальпируемое образование на шее; * увеличенные шейные лимфатические узлы; * семейный анамнез РЩЖ; * облучение головы и шеи в анамнезе; * паралич голосовой складки; * симптомы дисфагии; * узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F]; * операции по поводу РЩЖ в анамнезе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_cacj66[(1)]

Правильный ответ:

• исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина
• тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

Обоснование

Всем пациентам с раком щитовидной железы необходимо определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина. Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_uupdh4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_kj0d1r[(2)]

Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Рекомендовано проведение ТАБ: ˂при наличии узловых образований ЩЖ ≥ 1 см ˃…˂при TIRADS 4+˃ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_ou7uh3[(1)]

Правильный ответ:

• Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I

Обоснование

Диагноз установлен на основании: 1. Цитологического исследования материала полученного при ТАБ щитовидной железы (папиллярный рак, Bethesda VI). 2. Данных УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (TIRADS 5). 3. Нормальный уровень кальцитонина сыворотки крови, что исключает медуллярный вариант рака щитовидной железы. 4. Размеры узла в правой доле щитовидной железы более 2 см и менее 4 см. 5. Учитывая высокую дифференцировку опухоли и возраст больной до 55 лет – стадия I. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_cfcakl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_v508o8[(2)]

Правильный ответ:

• хирургическое вмешательство

Обоснование

При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли. При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_c3qcon[(1)]

Правильный ответ:

• тиреоидэктомии

Обоснование

При опухоли V и VI категории Bethesda Thyroid Classification от 1 до 4 cм без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфоузлов(cN0), рекомендуется хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) с целью повышения выживаемости пациентов. Профилактическая центральная лимфаденэктомия при первичной опухоли T1–2 увеличивает частоту осложнений, не оказывая влияния на летальность, несмотря на высокую частоту микрометастазирования (25–30 %).Микрометастазы папиллярного рака являются результатом миграции клеток первичной опухоли, которые не способны к пролиферации и подвергаются апоптозу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_6itdo9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_k3f4oj[(2)]

Правильный ответ:

• промежуточный

Обоснование

Группа промежуточного риска – радиойодтерапия назначается индивидуально: * агрессивный гистологический вариант; * cN1 или pN1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером <3 см в наибольшем измерении); * ДРЩЖ с сосудистой инвазией; * положительный край резекции; * уровень нестимулированного ТГ до 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_2o725v[(1)]

Правильный ответ:

• радиойодаблации/радиойодтерапии

Обоснование

Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы промежуточного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_8lltf1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_m9q46i[(2)]

Правильный ответ:

• супрессии

Обоснование

Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на компенсацию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин. В группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия с целью повышения показателей выживаемости пациентов. Мягкая супрессия целесообразна при тахикардии и менопаузе; заместительная терапия – в возрасте старше 60 лет, при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_vitb1e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_3d36g8[(2)]

Правильный ответ:

• менее 0,1

Обоснование

Целевые диапазоны уровня ТТГ в различных режимах: * супрессивная терапия: уровень ТТГ <0,1 мЕд/л, уровень свободного тироксина не превышает верхнюю границу нормы; * мягкая супрессия: уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л; * заместительная терапия: уровень ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_5m1nbi[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_vitb1e[(2)]

Правильный ответ:

• тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину

Обоснование

Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Послеоперационное исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#paragraph_eee51g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_vi0k70[(2)]

Правильный ответ:

• радиойодаблация/радиойодтерапия 131

Обоснование

Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_m9q46i[(1)]

Правильный ответ:

• полной отменой за 3-4 недели

Обоснование

С целью подготовки к РЙТ без применения тиротропина альфа всем пациентам рекомендуется отменить левотироксин натрия за 3-4 недели до процедуры с целью достижения должного эффекта РЙТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP329_24/#list_item_03rqu1[(1)]