Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ГРАЖДАНИНА В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Общие сведения о пациенте:
* Возраст 62 года.
* Пол: муж.
* Социальный статус: семейный.
* Место жительства: городское поселение.
* Основная профессия: учитель географии, стаж 20 лет, в настоящее время пенсионер.
* Группа инвалидности: третья, освидетельствование повторное, первичное в предыдущем году.
Жалобы
На онемение, зябкость правой стопы, боли в правой ноге и левом бедре при ходьбе ч/з 100-150 метров, проходящие при остановке, периодическую сухость во рту, жажду, общую слабость, головные боли, головокружение.
Анамнез заболевания
Около 14 лет сахарный диабет 2 типа, постоянно принимает инсулин 68 ЕД на 2 приема, метформин 1000 мг на ночь с положительным эффектом. Наблюдается эндокринологом. Ухудшение состояния 2,5 года назад, появились боли в стопах, через год развилась гангрена 2 пальца левой стопы, лечение стационарное (консервативное) без положительного эффекта, после 3 месяцев лечения выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне стопы. Год назад культя протезирована лечебно-тренировочным протезом. Ходьбе на протезе обучен. Обслуживает себя самостоятельно, ходит сам в магазин, но в замедленном темпе, с частыми остановками, с грузом не более 2-3 кг. При мытье в душе пользуется стулом для душа.
За минувший экспертный период лечился в стационаре 1 раз с диагнозом:
Сахарный диабет 2 тип, HbА1с 8%, инсулинопотребный. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия, полинейропатия прогрессирующая, синдром диабетической стопы с обеих сторон. Ампутационная культя левой стопы (1,5 года назад).
Трофические раны правой стопы. Некротическая рана пяточной области правой стопы.
Конкурирующий д-з: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. ХАН 3-4 ст.
Анамнез жизни
Курение в течение семнадцати лет по 1 пачке в сутки, последние пять лет не курит (со слов).
Объективный статус
Антропометрические данные: Рост 170 см, Вес 82 кг, ИМТ 28,4 кг/м2 , окружность талии 105 см
Врач по медико-социальной экспертизе (терапевт):
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Ампутация левой стопы. Культя левой конечности чистая. Правая стопа холодная на ощупь, множественные трещины, мокнущие на подошве. На правой стопе и подколенной артерии пульсации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, PS=ЧСС=88 в минуту. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Стул со слов с запорами, мочеиспускание не нарушено.
Передвигается при помощи подмышечных костылей. Садится, ложится, встаёт в замедленном темпе. Манипуляции с одеждой и обувью выполняет самостоятельно в медленном темпе.
Результаты обследования из медицинской документации :
ЭХО-АГ: артерий нижних конечностей: Критический стеноз дистального сегмента левой поверхностной бедренной артерии. Гемодинамически значимый стеноз левой подколенной артерии
Консультация ангиохирурга: Атеросклероз. Окклюзия ПБА (поверхностной бедренной артерии) с обеих сторон. ХАН (хроническая артериальная недостаточность) 4 ст. справа.
*Клинико-экспертный диагноз:*
Основное заболевание – Сахарный диабет 2 тип , Hb А1с<7%, инсулинопотребный
Диабетическая ретинопатия препролиферативная стадия OU, дистальная полинейропатия прогрессирующая. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Ампутационная культя левой стопы по поводу гангрены пальцев левой стопы. ХАН 4 ст правой стопы.
Конкурирующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, ХАН 3 с обеих сторон.
