Кардиология - кейс 136

Правильный ответ:

• исследование уровня креатинина крови
• общий анализ крови
• исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
• измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны - дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_egd69u[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование сонных артерий
• электрокардиография покоя в 12 отведениях
• эхокардиография трансторакальная
• рентгенография грудной клетки

Обоснование

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации для выявления атеросклеротических бляшек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_gj23s2[(1)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]

Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_im4ln3[(1)]

Правильный ответ:

• предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС

Обоснование

Выбор дальнейшей стратегии обследования больного с подозрением на ИБС зависит от ПТВ ИБС и данных первичного обследования (анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое и проведенных по показаниям и при возможности рентгенографии грудной клетки, холтеровского мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза и нагрузочной ЭКГ, модифицирующих ПТВ ИБС. На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#paragraph_roc1gg[(1)]

Правильный ответ:

• Стенокардия напряжения

Обоснование

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#paragraph_sato36[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#tableПА3-1[(1)]

Правильный ответ:

• приступить к стратификации риска и рассмотреть необходимость проведения инвазивной КАГ

Обоснование

Таблица 33. Предтестовая вероятность поражения коронарных артерий [cols=",,,,,,,,"] |=== .2+h|Возраст, лет 2+h|Типичная стенокардия, % 2+h|Атипичные боли, % 2+h|Несердечные боли, % 2+h|Одышка, % h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины h|Мужчины h|Женщины |30–39 |3 |5 |4 |3 |1 |1 |0 |3 |40–49 |22 |10 |10 |6 |3 |2 |12 |3 |50–59 |32 |13 |17 |6 |11 |3 |20 |9 |60–69 |44 |16 |26 |11 |22 |6 |27 |14 |70+ |52 |27 |34 |19 |24 |10 |32 |12 |=== {nbsp} Примечание. Предтестовая вероятность <5% — низкая. Предтестовая вероятность 5–15% — промежуточная. Предтестовая вероятность >15% — высокая. Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с . : ил. - (Серия "На амбулаторном приеме"). - DOI: 10.33029/9704-6937-8-CVD-2022-1-192. - ISBN 978-5-9704-6937-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469378/?anchor=tabl33#tabl33[(1)] В зависимости от предтестовой вероятности определяется последующий объем исследований. Рис. 13. Выбор визуализирующего метода исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469378/?anchor=paragraph_j1dd7s#paragraph_j1dd7s[(2)]

Правильный ответ:

• пациентов со стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно плохо поддающиеся лечению

Обоснование

КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_kfvi4j[(1)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция

Обоснование

При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) (таблица ПА3-5) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_2ug3p5[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловую кислоту в низких дозах

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_ik3827[(1)]

Правильный ответ:

• <1,4

Обоснование

У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 ± 4 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#list_item_m1jqh5[(1)]

Правильный ответ:

• снизить массу тела

Обоснование

При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/index.html#list_item_17637a[(1)]

Правильный ответ:

• избыточная масса тела

Обоснование

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. |=== |Масса тела |ИМТ, кг/м2 |Риск сопутствующих заболеваний |Дефицит массы тела |<18,5 |Низкий (повышен риск других заболеваний) |Нормальная масса тела |18,5- 24,9 |Обычный |Избыточная масса тела |25,0-29,9 |Повышенный |Ожирение I степени |30,0-34,9 |Высокий |Ожирение II степени |35,0-39,9 |Очень высокий |Ожирение III степени |≥40 |Чрезвычайно высокий |=== {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/index.html#table_881u77[(1)]