Детская кардиология - кейс 72

Ответ из банка материалов:

• эхокардиография с допплерографией
• рентгенография органов грудной клетки
• ультразвуковое исследование суставов
• электрокардиография

Обоснование из источника

Всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора. Комментарий: три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза инфекционный эндокардит: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_9j30uh[(1)]

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_veblmc[(1)]

Изменения со стороны скелетно-мышечной системы относятся к частым проявлениям ИЭ. Периферический артрит возникает примерно в 14% случаев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_9tmr2t[(1)] Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ пораженных суставов для оценки выраженности выпота в полость сустава, состояния синовиальной оболочки, хряща. https://library.mededtech.ru/rest/documents/26_4/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит с системным началом, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/26_4/#list_item_orf59i[(1)]

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_9j30uh[(1)]

Ответ из банка материалов:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• посев крови на стерильность
• определение уровня N-концевого фрагмента профермента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)

Обоснование из источника

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_5mplco[(1)]

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_2ajm5d[(1)]

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_nbdcep[(1)]

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано рассмотреть возможность определения уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонинов I, T в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев с целью стратификации риска летальности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_k3tu4s[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Инфекционный эндокардит

Обоснование из источника

На основании данных анамнеза (врожденный порок аортального клапана, неоднократные кардиохирургические вмешательства в анамнезе, нарушение функции клапана - стеноз с недостаточностью), клинической картины (длительная фебрильная лихорадка, суставной синдром, сыпь), результатов лабораторных исследований (положительный посев крови на стерильность - S. aureus, повышение прокальцитонина, СРБ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ) и инструментальных исследований (ЭхоКГ - недостаточность аортального клапана 2-3 степени со стенозом, наличие вегетации на клапане, подозрение на абсцесс створки клапана, ЭКГ - признаки нагрузки на ЛЖ, рентгенография – расширение тени сердца, УЗИ суставов – признаки синовита) согласно модифицированным диагностическим критериям Дьюка может быть поставлен диагноз: инфекционный эндокардит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#app_g1[(1)]

Ответ из банка материалов:

• вторичным

Обоснование из источника

По предшествующему состоянию клапана - выделяют первичный инфекционный эндокардит (развивается на интактных клапанах) и вторичный инфекционный эндокардит (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_t3740n[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 2-6 недель

Обоснование из источника

Пациентам с инфекционным эндокардитом нативного клапана рекомендована продолжительность антибактериальной терапии 2-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_n8oqnf[(1)]

Ответ из банка материалов:

• получения отрицательной гемокультуры

Обоснование из источника

Точкой отсчета для определения длительности антибактериальной терапии должен считаться первый день эффективной антибактериальной терапии (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения антибиотиков). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_sn52gn[(1)]

Ответ из банка материалов:

• высокий риск эмболии

Обоснование из источника

Основания рассмотреть раннее хирургическое вмешательство в активную фазу (т. е. пока пациент получает антибиотики) состоят в возможности предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности, тяжёлой инфекции и системной эмболии. С другой стороны, хирургическое лечение во время активной фазы заболевания связано с высоким периоперационным риском. Хирургическое лечение оправдано для пациентов с признаками высокого риска, который делает сомнительной возможность излечения только антибактериальной терапии, и у пациентов не имеющих коморбидных состояний и осложнений, отдаляющих выздоровление. Пациентам с инфекционным эндокардитом раннее хирургическое лечение рекомендовано проводить, если есть следующие показания: * сердечная недостаточность; * неконтролируемая инфекция; * высокий риск эмболии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_83klpp[(1)]

Ответ из банка материалов:

• амоксициллина

Обоснование из источника

Антибактериальная профилактика перед стоматологическими вмешательствами при высоком риске развития инфекционного эндокардита необходима только у следующих групп пациентов: * Протезированные сердечные клапаны{asterisk}{asterisk}{asterisk}, включая транскатетерную имплантацию и гомографты. * Использование искусственного материала для восстановления сердечных клапанов, такие как аннулопластика кольца и хорд. * Перенесенный ИЭ в анамнезе. * … https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_a50070[(1)] Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита при стоматологических вмешательствах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_3aefco[(2)]

Ответ из банка материалов:

• международного нормализованного отношения (МНО)

Обоснование из источника

Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при инфекционном эндокардите основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе “Командой эндокардита”. Роль переходной терапии гепарин или его низкомолекулярные производные (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия/далтепарин натрия) не изучалась при инфекционном эндокардите, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#paragraph_td6iuc[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ампициллина

Обоснование из источника

Всем пациентам с достоверным или вероятным инфекционным эндокардитом сразу после установления диагноза рекомендовано назначать эмпирическую АБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#list_item_o6mf25[(1)] При внебольничный ИЭ или поздний (≥ 12 месяцев после операции) ИЭ протезированного клапана назначается ампициллин (класс IIаС) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_79f3ns[(2)]

Ответ из банка материалов:

• протез клапана

Обоснование из источника

Самый высокий риск инфекционного эндокардита: * Пациенты с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные, или после применения любого искусственного материала для восстановления клапана; * Пациенты с уже имевшим место инфекционным эндокардитом; * Пациенты с врожденными пороками сердца: ** а) любой тип «синего» врожденного порока сердца; ** б) любой тип врожденного порока сердца, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_rm9tvu[(1)]

Ответ из банка материалов:

• антибактериальных препаратов

Обоснование из источника

Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться у пациентов с самым высоким риском инфекционного эндокардита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP54/#table_rm9tvu[(1)]