Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 78 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи из дома. Скорую вызвала дочь.
Жалобы
не предъявляет, речевой контакт затруднен.
Анамнез заболевания
На фоне полного благополучия перестала отвечать родственникам, пропали движения в правых конечностях. Данное состояние развилось впервые. В течение 15 лет страдает от артериальной гипертензии, на фоне приёма рамиприла, артериального давления в пределах 130/85 мм рт. ст. 10 лет назад диагностирован диабет 2 типа, на фоне приёма метформина достигнут целевой уровень гликемии.
Анамнез жизни
* Со слов дочери, другими хроническими заболеваниями не страдает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции не отмечались.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние пациентки тяжелое. Сознание – оглушение. Менингеальной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва справа, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов, симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу справа. На осмотр реагирует, речевой контакт затруднён.
Кожные покровы бледные, теплые, чистые, сухие. Отеков и пастозности нет. Температура тела 35,9°С.
Гемодинамика стабильная, АД 202/105 мм рт. ст. ЧСС 96 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
Дыхание самостоятельное, ЧДД 20/мин, SpO2 = 98%. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Единицы измерения
Референсные значения
Лейкоциты
14.50
х 10^9^ кл/л
4-9
Гемоглобин
132
г/л
120-140
Гематокрит
47.0
%
39-49
Эритроциты
4.62
х 10^12^ кл/л
4,3-5,5
Тромбоциты
234
х 10^9^ кл/л
150-400
Коагулограмма
Показатель
Результат
Единицы измерения
Референсные значения
Протромбиновое время
12.1
сек
10.2-12.0
МНО
0.9
0.85-1.15
АЧТВ
27.7
сек
23.4-31.5
Тромбиновое время
18.4
сек
14-21
Фибриноген
2.0
г/л
2-4
Определение уровня креатинфосфокиназы
100 Ед/л
Определение уровня прокальцитонина
< 0,1 нг/мл
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга
*Заключение:* признаки ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
коагулограмма
Обоснование
Задачей лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта является определение параметров клинического анализа крови, в т.ч. обязательных перед проведением тромболитической терапии (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приеме варфарина до развития настоящего заболевания).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#tab3[(1)]
Задачей лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта является определение параметров клинического анализа крови, в т.ч. обязательных перед проведением тромболитической терапии (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приеме варфарина до развития настоящего заболевания).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#tab3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга
Обоснование
Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ (высокопольная МРТ) головного мозга, которая должна проводиться с участием дежурного невролога (анестезиолога-реаниматолога) в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 минут после поступления больного в стационар.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_bu4ii3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу
Обоснование
КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга, вместе с тем высокая чувствительность МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_g67s1k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системный тромболизис
Обоснование
Показанием для проведения тромболитической терапии является ОНМК по ишемическому типу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#strong_class_underline_3_1_2_2_Внутривенная_тромболитическая_терапия_strong[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4,5
Обоснование
Наиболее эффективным методом лечения ишемического инсульта является реперфузионная терапия, основной целью которой является спасение жизнеспособной области «пенумбры» и предотвращение распространения области инфаркта. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов благоприятного исхода заболевания. Проведение РТ при ИИ возможно в рамках так называемого терапевтического окна, которое составляет 4,5 ч для внутривенного (в/в) тромболизиса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_28oc9h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
после коррекции гемодинамических нарушений
Обоснование
Противопоказанием для проведения системной тромболитической терапии является тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, систолическое артериальное давление (АД) выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_al62n9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитропруссида натрия внутривенно
Обоснование
Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения, например, нитропруссид натрия в дозе от 0,5 до 10 мкг/кг/мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОЛОГОВ. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/#table_hapjt6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не более 180/100
Обоснование
Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт.ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100-105 мм рт.ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160-180/90-100 мм рт.ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_7tv8n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
алтеплаза
Обоснование
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_de72gk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется в течение суток после проведения системного тромболизиса
Обоснование
После проведения системного тромболизиса антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, НОАК) и/или антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) должны быть назначены не ранее, чем через 24 часа после начала проведения ТЛТ. Назначение их в более ранние сроки связано с высокой частотой геморрагических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОЛОГОВ. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/#paragraph_v10rfe[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
временно прекратить процедуру и продолжить её после успешного применения гипотензивной терапии
Обоснование
При повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОЛОГОВ. 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/proved_tromb/#paragraph_tv4966[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
24
Обоснование
Следует поддерживать стабильность АД в пределах указанных цифр в течение 24 часов после завершения терапии. Данная рекомендация правомочна и для других видов реперфузионной терапии (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_e52dfp[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
