Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители с сыном 7 лет пришли на прием к радиотерапевту.
Жалобы
На умеренную головную боль, слабость.
Анамнез заболевания
Ребенок заболел около 5 месяцев назад, когда появились жалобы на периодическую головную боль и рвоту в утренние часы. В дальнейшем появились жалобы на боли в пояснице, слабость правой ноги, шаткость походки, головная боль и рвота сохранялись. Месяц назад ребенок был госпитализирован в специализированную клинику с подозрением на опухоль головного мозга. Было выполнено МРТ, по данным которой определяется объемное образование в IV желудочке размерами 40х43х52 мм, с неровными четкими контурами. Проведена операция - удаление опухоли IV желудочка с нейрофизиологическим мониторингом. Гистологическое заключение, выполненное в экспертной лаборатории, позволило установить морфологический диагноз: гистологическая картина и иммунофенотип соответствуют классической̆ медуллобластоме, ВОЗ, степень IV.
Анамнез жизни
От 7-й беременности, 6-х родов на 37-й неделе. Вес при рождении 3500 г, рост 54 см, по Апгар 7/8 б. Рост и развитие по возрасту. На диспансерном учете не состоит. Травмы отрицает, операции - удаление опухоли IV желудочка.
Объективный статус
Состояние тяжелое по основному заболеванию. Температура – 36,2ºС. Самочувствие не страдает. Ребенок вялый. Кожные покровы и видимые слизистые нормального цвета.
Лимфоузлы не увеличены. Видимых периферических отёков нет.
Носовое дыхание не затруднено. В легких аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД ‒ 22 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС ‒ 100/мин, АД ‒ 110/70 мм. рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень + 1 см, селезёнка – у края реберной дуги.
Неврологический статус: Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Активен. На вопросы отвечает четко. Глазные щели, зрачки симметричны, реакция живая. Диплопии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы в руках симметричные, в ногах – справа отрицательный, слева в норме. Мышечный тонус в руках симметрично снижен, в ногах – справа резко снижен. Активных движений в правой ноге нет. Сидит без поддержки. Стоять не может: выраженная боль в поясничной области. Чувствительность ориентировочно сохранена.
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга с контрастным усилением после операции
МРТ после операции
Описание:
На серии МР изображений головного мозга в медиальных отделах мозжечка и в области правого мосто-мозжечкового угла определяются послеоперационные дефекты, сообщающиеся с полостью IV желудочка. Их содержимое неоднородно за счет артефактов пульсации и постгеморрагических примесей. +
В прилежащем веществе мозга отмечается повышение сигнала на Т2-FLAIR и Т2-FSE за счет глиоза/отека. После внутривенного введения контрастного вещества по стенкам дефектов и IV желудочка отмечается его диффузное накопление послеоперационного реактивного генеза. +
На этом фоне в области левых отделов IV желудочка определяется участок патологической ткани с интенсивным накоплением контрастного вещества и ограничением диффузии округлой формы размерами около 1.7х1.5х1.3 см, расчетный объем 1,7 см3. +
В супраселлярной области в проекции ножки гипофиза определяется участок контрастпозитивной ткани размерами около 1х1.1х1.2 см, рассчетный объем 0.66 см3 – метастаз в инфундибулярное углубление III желудочка. +
В других отделах головного мозга патологических объемных образований, очагов патологического накопления контрастного вещества не выявлено. +
Отмечается умеренное расширение боковых (по 22 мм на уровне тел) и III (до 6 мм) желудочков (были соответственно до 30 мм и до 13 мм). +
Определяется катетер, идущий от конвекситальной поверхности височно-затылочной области левого полушария мозга к задним отделам левого бокового желудочка, и далее в III желудочек. +
Определяется послеоперационный канал, идущий от конвекситальной поверхности лобно-теменной области правого полушария мозга к передним отделам правого бокового желудочка. +
Срединные структуры не смещены. +
Конвекситальные оболочечные пространства умеренно расширены за счет наличия вновь выявленных конвекситальных гигром (справа толщиной до 6 мм, слева до 4 мм). +
Узлов патологического накопления контрастного вещества в них достоверно не выявлено.
*Заключение:*
Послеоперационные изменения – состояние после удаления опухоли ЗЧЯ. Наличие участков опухолевой ткани в зоне операции, а также метастаза в инфундибулярном углублении III желудочка. Умеренная внутренняя гидроцефалия, с уменьшением выраженности. Небольшие конвекситальные гигромы.
МРТ спинного мозга с контрастным усилением
Описание:
На сериях представленных МР-томограмм спинной мозг с четкими, ровными контурами, без изменений сигнала по представленным данным, без признаков накопления контрастного препарата в структуре спинного мозга и по оболочкам. По корешкам конского хвоста на уровне L1-L2 определяется мелкий очаг накопления контрастного препарата до 3,5 мм.
Высота и форма тел позвонков не изменены. Форма и высота тел позвонков не изменена. Структура тел позвонков достаточно однородная. Грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков кзади не отмечается.
*Заключение:*
Единичный мелкий очаг накопления контрастного препарата по корешкам конского хвоста на уровне L1-L2, вероятно, вторичного характера.
ПЭТ-КТ головы с ФДГ (2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза)
Референсные зоны: печень (SUVmax= 1,5), пул крови (SUVmax =0,7).
Голова: патологическое содержимое в обеих верхнечелюстных пазухах (SUVmax =1,5) и некоторых ячейках решетчатой кости, фрагментарное утолщение слизистой оболочки основной пазухи. +
Отмечается некоторая асимметрия лимфоидной ткани кольца Пирогова Вальдейера на уровне небных миндалин (правая небная миндалина больше левой) без патологической метаболической активности. +
Физиологическое накопление РФП в головном мозге, глазодвигательных мышцах, слюнных железах.
Шея: физиологическое накопление РФП в голосовых складках, мышцах гортани. Л/узлы шеи не увеличены, без патологической метаболической активности
МСКТ грудной клетки
Исследование выполнено по стандартной методике с последующими реконструкциями в сагиттальной и фронтальной плоскостях. +
Шея: Просвет гортани и гортаноглотки не изменён, стенки их симметричны, не деформированы. Признаков локальной инфильтрации стенок, наличия объёмных образований растущих в просвет гортани и гортаноглотки не выявлено. Прямых и косвенных признаков вовлечения хрящей гортани в патологический процесс не получено. +
Щитовидная железа расположена типично, в размерах не увеличена. Структура её однородная, признаков очаговой патологии не выявлено. Лимфатические узлы шеи увеличены размером до 15х8 мм.
ОГК: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. +
Легочный интерстиций не изменен. Трахея и крупные бронхи проходимы, просветы их не деформированы, стенки не изменены. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет. Средостение расположено по средней линии, не расширено. +
Вилочковая железа типично расположена, однородной структуры. В средостении определяются единичные не увеличенные лимфатические узлы. +
В подмышечных областях визуализируются немногочисленные лимфатические узлы размерами от 3 до 8мм.
