Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 160

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Ребенок 7 лет на приеме у врача-фтизиатра.

Жалобы

На периодический сухой приступообразный кашель

Анамнез заболевания

Обратился к участковому педиатру для прохождения диспансеризации и заполнения медицинской карты перед школой. При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - папула диаметром 14 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки корень правого легкого расширен, полициклически изменен, с потускнением проекции бронхов, контуры корня нечеткие. В легких очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни

Семья мигрировала из стран Средней Азии 3 года назад. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Проживает с родителями, дядей, тетей и 10-летней сестрой в коммунальной квартире. В течение лета семья жила у бабушки и дедушки в деревне соседней области. Дедушка много лет болеет хроническим диссеминированным туберкулёзом с периодическим бактериовыделением, у культуры МБТ установлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. После возвращения домой к врачам не обращались.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура до 37,0°С. Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные. Кашель сухой, приступообразный. Пульс 78/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. ЧДД 16 / мин. Перкуторно - притупление легочного звука над грудной клеткой паравертебрально. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.

Результаты

Kлинический анализ крови

Показатель	Min	Max	Результат
Гематокрит	31	44	35	%
Гемоглобин	120	150	125	г/л
Эритроциты	4,1	4,26	4,2	Млн/мкл
Тромбоциты	156	408	230	Тысмкл
Лейкоциты	4,5	13	5,5	Тысмкл
Нейтрофилы			60	%
-палочкоядерные	1	5	5	%
-сегментоядерные	45	72	55	%
Лимфоциты	29	37	30	%
Моноциты	0	13	9	%
Базофилы	0	1	0	%
Эозинофилы	0,5	5	1	%
СОЭ	2	10	12	мм/ч

Kлинический анализ мочи

Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии

КУМ (-) не обнаружены

Мазок из зева

Патогенная флора не получена

Результаты инструментальных методов обследования

Kомпьютерная томография органов грудной полости

На обзорной рентгенограмме и КТ органов грудной клетки – правый корень значительно расширен, инфильтрирован, контуры корня нечеткие. В лёгких – без очаговых и инфильтративных теней.

Диаскинтест

Папула 14 мм

Микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей

Люминесцентная микроскопия аспирата: КУМ (-) не обнаружены. ПЦР-РВ аспирата: ДНК МБТ (-).

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза необходимы лабораторные методы обследования, которые пациенту были сделаны в общей лечебной сети

Отметьте все подходящие варианты.

исследование уровня кальция кровимазок из зеваисследование мокроты на КУМ методом простой микроскопииклинический анализ мочисерологическое исследование крови на хламидииклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии
клинический анализ мочи
клинический анализ крови

Обоснование

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях: обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести … общий анализ мочи… В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.

клинический анализ крови Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.

План обследования

Для постановки диагноза туберкулеза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

фиброгастродуоденоскопия с микробиологическим исследованиемдиаскинтестмагнитно-резонансная томография брюшной полостикомпьютерная томография органов грудной полостиультразвуковое исследование органов брюшной полостимикробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диаскинтест
компьютерная томография органов грудной полости
микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей

Обоснование

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика

В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика

При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел. VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

Диагноз

Учитывая данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Гиперплазия тимусаЛимфогранулематоз с поражением внутригрудных лимфатических узловТуберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)Саркоидоз Iст. (поражение внутригрудных лимфатических узлов), не верифицированный, активная фаза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных: кашля, увеличении внутригрудных лимфатических узлов правого легкого при рентгенологическом обследовании, «виража» туберкулиновых проб и положительного результата Диаскинтеста, неблагоприятных социальных условий – (миграция, контакт с больным туберкулезом дедом, отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ). http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2.Диагностика

Диагноз

Осложнениями туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов могут быть

Отметьте все подходящие варианты.

тонзиллиты, синуситы, аденоидиты, хронический гайморит, бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмониихроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, периферическая полинейропатия, бронхиальная астма, хронический бронхитателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной тканипневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз с поражением легких, поджелудочной железы и печени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани

Обоснование

Осложнения развиваются при прогрессировании специфического воспаления или за счет сдавления бронха увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 251

Диагноз

Дифференциальную диагностику данной формы туберкулёза следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

альвеолиты, гранулематозом Вегенера, канцероматозомпневмониями, периферическим раком легкого, инфарктом легкогосаркоидозом, пневмокониозами, лимфогранулематозом, неходжскинскими лимфомами, метастазами ракаэхинококкозом, поликистозом, бронхоэктатической болезнью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

саркоидозом, пневмокониозами, лимфогранулематозом, неходжскинскими лимфомами, метастазами рака

Обоснование

Дифференциальная диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются увеличением внутригрудных лимфатических узлов http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика

Лечение

У данного больного по результатам микробиологического обследования (КУМ не обн., ДНК МБТ (-) в мокроте методом ПЦР-РВ) будет назначен _____ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

У данного пациента имеется риск развития туберкулеза с МЛУ МБТ, так как был длительный контакт с дедушкой, больным туберкулезом с устойчивостью возбудителя к рифампицину и изониазиду Группы высокого риска МЛУ ТБ (у детей): - заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ … https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 3. Лечение.

Лечение

По IV стандартному режиму химиотерапии больному необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямбедаквилин, линезолид, теризидон, амоксиклав Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямрифабутин, стрептомицин, этионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямкапреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям

Обоснование

Капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям (капреомицин, левофлоксацин) https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей, 2014. Раздел 3. Лечение.

Лечение

С патогенетической целью можно использовать у данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

антибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные средстваглюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза и фибринолиза,витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксидантыα- и β – адреноблокаторы, Н - холинолитики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

Обоснование

Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-457.

Вариатив

Критерием эффективности лечения больных туберкулезом можно считать

Отметьте все подходящие варианты.

завершение интенсивной фазы химиотерапииуменьшение клинических проявлений туберкулезного воспаленияпрекращение бактериовыделенияуменьшение лабораторных признаков туберкулезного воспаления

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прекращение бактериовыделения

Обоснование

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. Приложение В.

Вариатив

После успешного завершения основного курса химиотерапии больной переведен в 3 группу ДУ. При отсутствии отягощающих факторов он будет наблюдаться в III группе диспансерного учета в течение _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

610912

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов – 3 года. Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года. Лица без остаточных изменений – 1 год. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/[http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/] Приказ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»; инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулёзных учреждений (приложение №7)

Вариатив

Данный очаг туберкулезной инфекции относится к _____ группе эпидемиологической опасности

Отметьте все подходящие варианты.

IIIVIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациент не является бактериовыделителем, но он проживает с 10-летней сестрой и в коммунальной квартире. III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика.

Вариатив

Члены семьи, совместно проживающие с больным, будут наблюдаться в +______+ группе диспансерного учета

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Члены семьи, совместно проживающие с больным, имеют фактор риска по развитию туберкулеза – контакт. Лица, имевшие контакт с больным туберкулезом, наблюдаются в IV группе диспансерного учета. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика.

Показать разбор решения

Диагноз

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)