+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 344

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 38 лет обратилась к врачу терапевту

Жалобы

На приступы одышки, сопровождающиеся слышимыми на расстоянии хрипами, заложенность в грудной клетке и кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 2-х лет, когда появились подобные симптомы. Не обследовалась. В течение последнего года дневные симптомы возникают ежедневно, ночные 1 раз в неделю. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад. Пациентка связывает его с ремонтом в доме приступы стали более длительными и возникают ежедневно, ночью - до 3 раз в неделю, нарушают активность и сон

Анамнез жизни

Не переносит цитрусовые, малину, клубнику (кашель, зуд кожи). Курит 10 лет по 1 пачке в сутки. Работает на стройке, где есть контакт со строительной пылью.

Объективный статус

Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторных методов исследования

Исследование общего анализа крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== |Показатель |Значение |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,2 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |123.0 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |234 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л | 4,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы, % |66 |47-72 |Эозинофилы, % |16 |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |18 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |10 |м. 2-10 + ж. 2-15 |====

Исследование общего анализа мокроты

|==== 2+^a| Физические свойства a| Количество a| 2 мл a| Запах a| нет a| Цвет a| серый a| Характер a| слизистая a| Примеси a| нет a| Консистенция a| вязкая 2+^a| Микроскопическое исследование нативного препарата a| Эпителий a| 1-2 a| Волокна a| нет a| Лейкоциты a| 6-8 в п/зрения a| Эритроциты a| 1-2 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата a| Лимфоциты a| 59% a| Нейтрофилы a| 15% a| Моноциты a| 6% a| Макрофаги a| 12% a| Эозинофилы a| 8% a| a| Спирали Куршмана 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму) a| Палочки грам (+) a| Незначительное количество в п/зрения a| Кокки грам (+) a| Незначительное количество в п/зрения 2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену) a| Микобактерии туберкулеза a| Не обнаружены |====

Определение суммарного IgE

IgE 180 МЕ/мл (N = 0 - 130)

Результаты инструментальных методов исследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом

[cols=",^,^,^,^,^" ] |==== a| *Показатель* 2+^a| *До пробы с бронхолитиком* 3+^a| *После пробы с бронхолитиком* a| a| Фактич. a| % от должных значений a| Фактич. a| % от должных значений a| % изменений a| ЖЕЛ, л a| 2,51 a| 69 a| 2,68 a| 74 a| a| ФЖЕЛ, л a| 2,48 a| 74 a| 3,8 a| 74 a| a| ОФВ~1~, л/с a| 2,06 a| 62 a| 2,49 a| 89 a| 21 a| ОФВ~1~/ФЖЕЛ,% a| 83 a| 109 a| 84 a| 110 a| |====

Пикфлоуметрия

ПСВ в утреннее время - 450 л/мин, в вечернее время 550 л/мин от д.зн. (норма – 600 л/мин). Суточный разброс ПСВ=20%

Рентгенография органов грудной полости

Рентгенография органов грудной полости
Рентгенография органов грудной полости

{nbsp} Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым лабораторным исследованиям относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение суммарного IgE
  • исследование общего анализа крови
  • исследование общего анализа мокроты

Обоснование

Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_ck3b6c[(1)]

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_24vpv4[(1)]

В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)] Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7e286n[(2)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пикфлоуметрия
  • рентгенография органов грудной полости
  • спирометрия с бронходилатационным тестом

Обоснование

У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения исследований неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра для оценки пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_ju81as[(1)]

Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_mhms53[(1)]

У пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, результатов инструментального и лабораторного обследования больной может быть установлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Аллергическая бронхиальная астма

Обоснование

Критериями диагноза являются: наличие более одного из следующих симптомов: * ежедневные приступы удушья; * ухудшение симптомов ночью и рано утром; * наличие атопических заболеваний в анамнезе распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки; * снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду, обратимый характер бронхиальной обструкции; * эозинофилия периферической крови и мокроты; * повышение титра суммарного IgE https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_bgcs9r[(1)]

Диагноз

Течение заболевания следует оценить как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • среднетяжелое

Обоснование

Степень тяжести бронхиальной астмы (средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно), ночных симптомов (3 раза в неделю). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(1)]

Лечение

Для неотложной терапии заболевания необходимо назначить небулайзерную терапию

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бронходилататорами короткого действия

Обоснование

При обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида через небулайзер. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_feh68a[(1)]

Лечение

Эффективность неотложной терапии после назначения следует оценить через

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1-2 часа

Обоснование

Всем пациентам с обострением БА рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида. После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_dh9v4a[(1)]

Лечение

Наряду с бронходилататорами короткого действия рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • системные глюкокортикостероиды

Обоснование

Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p8r6va[(1)]

Лечение

Базисная терапия БА у данной пациентки должна включать низкие дозы ИГКС в сочетании с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительно действующими β2-агонистами

Обоснование

Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_fsegdh[(1)]

Лечение

В качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (режим единого ингалятора) в Российской Федерации зарегистрирован препарат

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • будесонида+формотерола

Обоснование

Будесонид+формотерол** 160/4,5 мкг (Код АТХ: R03AK07) зарегистрирован в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше). доза будесонид+формотерол 200/6 мкг является отмеренной дозой, которая эквивалентна доставленной дозе - будесонид+формотерол 160/4,5 мкг https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_ceftdi[(1)]

Лечение

Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА

Обоснование

Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_6ckbhj[(1)]

Вариатив

Для профилактики обострений больной показано проведение вакцинации против

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вируса гриппа

Обоснование

Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7gl4ed[(1)]

Вариатив

Наиболее частой причиной недостаточной эффективности терапии бронхиальной астмы является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • плохая техника ингаляции

Обоснование

Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы • Плохая техника ингаляции (до 80% пациентов); • Низкая приверженность лечению (до 50% пациентов); • Ошибочный диагноз БА; • Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; • Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер). • У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5 ступеням лечения БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_31lsru[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Аллергическая бронхиальная астма

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.