+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 17

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Л., 65 лет, обратился к терапевту.

Жалобы

* На кровохарканье * Кашель с выделением большого количества мокроты * Повышение температуры до 37,9оС * Одышку при физических нагрузках

Анамнез заболевания

Пациент курит 45 лет до 15 сигарет вдень, около 20 лет беспокоит кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты преимущественно в утренние часы. Полгода назад около 5 дней было кровохарканье в виде прожилок крови , прошло самостоятельно, к врачу не обращался. Десять дней назад отметил повышение температуры тела до 37,5℃, усиление кашля, изменение характера мокроты (стала гнойной), и вновь в мокроте появились прожилки крови, связи с чем обратился к врачу.

Анамнез жизни

* Рос и развивался согласно возрасту * В настоящее время - пенсионер, не работает * Перенесенные заболевания и операции: отрицает * Наследственность: не отягощена * Вредные привычки: курение в течение 45 лет по 15 сигарет в день * Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3оС. * Нормостенический тип телосложения, ИМТ 21,5 кг/м2. * Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. * Грудная клетка имеет вид неправильного конуса, левая половина грудной клетке отстает при акте дыхания, при перкуссии легких - в нижних отделах слева притупление перкуторного звука, при аускультации - над этой зоной резкое ослабление дыхания, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту, SpO2 96%. * Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/86 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. * Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. * Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Развернутый анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы* a| Эритроциты (RBC), 10^12^/л a| 4,0 a| 4,4-5,0 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 108 a| 130-160 a| Гематокрит (HCT),% a| 40 a| 39-49 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,81 a| 0,8-1,0 a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 70 a| 80-100 a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 27 a| 26-34 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 36,6 a| 32,0-37,0 a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 10 a| 2-12 a| Тромбоциты (PLT), 10^9^/л a| 300 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), 10^9^/л a| 11,1 a| 4-9 3+^a| *Лейкоцитарная формула* a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 8 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 73 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 5 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 34 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 10 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 33 a| 2-10 |====

Общий анализ мокроты

ПоказательРезультат
Количество80 мл
Запахнет
Цветкровянистый
Характерслизисто-гнойный
Примесинет
Консистенциявязкая
Эпителий плоский7-8 в п/зр.
Эпителий альвеолярный3-4 в п/зр.
Волокнанет
Лейкоциты6-7 в п/зр.
Эритроциты35-40 в п/зр.
Эозинофилынет
Микобактерии туберкулезане обнаружены
Прочая флоранет
Спирали Куршмананет
Кристаллы Шарко – Лейденанет
Клетки с признаками атипииобнаружены

Определение уровня D-димера в сыворотке крови

НаименованиеНормаРезультат
D-димер, мкг/лДо 500120

Определение уровня МВ-КФК

НаименованиеНормыРезультат
МВ-КФК, ед/лДо 243

Бактериологическое исследование мокроты

Выделен Staphylococcus aureus 1х103КОЕ/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

{nbsp} *Заключение:* На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется гомогенное затемнение в верхней доле левого легкого.

Спирометрия с бронходилатационным тестом

[options="header", cols="25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== a| *Показатель* a| *Должный* 2+^a| *До пробы с бронхолитиком* 2+^a| *После пробы с бронхолитиком* a| a| a| Фактич a| % от должн. a| Фактич a| % от должн. a| ФЖЕЛ, л a| 4,6 a| 3,5 a| 76 a| 3,6 a| 78 a| ОФВ~1~, л/с a| 3,5 a| 1,86 a| 53 a| 1,90 a| 54 a| ОФВ~1~/ФЖЕЛ a| a| 53% a| a| 53% a| |====

Электрокардиография

РитмСинусовая тахикардия
ЧСС86 уд/мин
ЭОСНорма

Вопросы по задаче

План обследования

На амбулаторном этапе для постановки диагноза необходимо использовать следующие лабораторные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение уровня D-димера в сыворотке крови
  • общий анализ мокроты
  • развернутый анализ крови

Обоснование

При данной клинической картине нельзя исключить ТЭЛА . Трудность диагностики ТЭЛА определяют неспецифичность клинической картины и отсутствие патогномоничных симптомов. Определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_tksrg8#paragraph_tksrg8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_7t39hj#paragraph_7t39hj[(2)] Данное обследование необходимо для оценки вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии с учетом кровохарканья и одышки РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА Руководство под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_3qilv3#paragraph_3qilv3[(1)]

У пациентов с ХБ рекомендуется для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики применять: микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/#list_item_u2bo1i[(1)] Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты (для оценки клеточного состава, возможного определения атипичных клеток). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_ldgrn[(1)]

При подозрении на рак легкого рекомендуется проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_8ls2ik[(1)] Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_heq1o[(1)]

План обследования

На амбулаторном этапе для постановки диагноза необходимо использовать следующие инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • электрокардиографию
  • спирометрию с бронходилатационным тестом
  • рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

Рекомендуется выполнение электрокардиографии всем пациентам с подозрением на РЛ для выявления сопутствующей патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_uh1gf0[(1)] Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести электрокардиографическое исследование, чтобы исключить патологию сердечно-сосудистой системы Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Диагностика, стр.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#paragraph_glkfh[(1)]

Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с ХБ при дифференциальной диагностике с ХОБЛ для определения ФВД: ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический бронхит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/#list_item_452fdu[(1)] Спирометрия является основным методом диагностики идокументирования изменений легочной функции при подозрении на ХОБЛ. В данном случае с учетом одышки необходимо оценить функцию внешнего дыхания пациента. Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, Раздел Диагностика, стр.15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/hobl/#paragraph_9c60u[(1)]

Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_6d6erq[(1)] Необходима для визуализации легочных полей при учете респираторных симптомов (кашель, локальные перкуторные и аускультативные изменения). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр.15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_71dgo[(1)]

Диагноз

Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов обследования можно думать о

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Центральном раке верхней доли левого легкого. ХОБЛ III ст. обострение

Обоснование

Центральный рак легкого локализуется в бронхах (главном,промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном). Кашель при центральном РЛ у большинства пациентов сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной мокроты. Данные рентгенографии позволяют заподозрить центральный рак верхней доли левого легкого. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_fape0c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_ukpfk3[(2)] Учитывая клинические данные - кашель, кровохарканье, а также рентгенологические признаки - гомогенное затемнение в верхней доле левого легкого, можно выставить данный диагноз Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр.13-14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_8reqa[(1)]

Диагноз

Пациенту для оценки объема поражения легких необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерную томографию органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_58gagv[(1)] Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр.15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_1bi12[(1)]

Диагноз

При центральном раке легкого характерными рентгенологическими признаками являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ателектаз, гиповентиляцию, экспираторную эмфизему

Обоснование

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_l21jk9#paragraph_l21jk9[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_71dgo[(1)]

Диагноз

Для верификации диагноза пациента необходимо госпитализировать в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • торакальной хирургии

Обоснование

Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение трансторакальной биопсии под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности трансторакальной биопсии может быть использована торакоскопия для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_t92s17[(1)] Для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_0oq35[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации пациенту в первую очередь необходимо назначить терапию

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антибактериальными препаратами

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)] Показанием к применению антибиотиков является слизисто-гнойный характер мокроты, повышение температуры тела. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_1kvoo[(1)]

Лечение

Основным методом лечения рака легкого является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургический

Обоснование

Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_jli6r1[(1)] Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа или его анатомическую и неанатомическую резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_ifr2b[(1)]

Лечение

У пациентов с раком легких в первую очередь необходимо обращать внимание на такие группы лимфатических узлов, как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • шейные и надключичные

Обоснование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_gckr7s[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_qpuml[(1)]

Вариатив

Методом раннего активного выявления рака легкого является проведение +__________________+ в группах риска

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • низкодозной КТ органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется применение низкодозной КТ органов грудной клетки (НДКТ) для скрининга РЛ в группах риска https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_l2otgt[(1)] Национальное руководство по пульмонологии под ред. А.Г.Чучалина, 2009 г, раздел диагностика, стр.460 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_732cv[(1)]

Вариатив

Опухоль-ассоциированные маркеры используются для

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • оценки эффективности проводимой терапии

Обоснование

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_bh2d82[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#paragraph_5kr51[(1)]

Вариатив

После радикального лечения рака легкого необходимо проводить МРТ головного мозга и сканирование скелета с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в год

Обоснование

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Рекомендуется проведение МРТ головного мозга, сканирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_stgjm9[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Профилактика и диспансерное наблюдение, стр.39 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак легкого, 2018 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_900/#list_item_e04i5[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Центральный рак верхней доли левого легкого. ХОБЛ III ст. обострение

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации