Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери B (III) третья, Rh - положительный.
Гинекологические заболевания матери: отрицает
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - 2017г. – мед.аборт; 2 беременность - 2018г. - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.
1тр: токсикоз беременных, угроза прерывания в 8 недель;
2тр: артериальная гипертензия, получала терапию допегит. Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний с/выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по м/ж; в 25 недель –отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 5/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Анамнез жизни
В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс синдрома (РДС), в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла, начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).
Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.
ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 10 суток жизни, с 11-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней осложнение некротический энтероколит (НЭК) 2Б ст. Находился на традиционной ИВЛ до 40 суток жизни. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.
Объективный статус
Возраст: 77-е сутки жизни.
Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер{plus}5,0 см.вд.ст.
ЧСС 172 уд. в минуту, ЧД 64 в минуту, SpO2 93-96%, АД 80/52 (68) мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.
Кожа чистая, бледно-розовая, умеренно выраженная мраморность. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики: склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика выслушивается. Энтеральное питание проводится из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул регулярный. Диурез удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
02.PNG
{nbsp}
03.PNG
Клинический анализ крови
Параметр
Результат
Ед изм
Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC
9.7
10^9^/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
2.95
10^12^/L
3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB
118
g/L
107 - 171
Гематокрит / HCT
0.36
L/L
0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT
223
10^9^/L
248 - 586
Нейтрофилы (абс)
3201
10^9^/L
Палочкоядерные %
3
%
1 - 6
Сегментоядерные%
30
%
14 - 49
Эозинофилы %
10
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
45
%
32 - 77
Моноциты %
12
%
4 - 14
Базофилы %
0
%
0 - 1
Определение уровня калия в крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
калий
4,4
Ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография грудной клетки
рентгенографию грудной клетки6.JPG
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа
Пульсоксиметрия
Сатурация 96%
Контроль артериального давления
контроль артериального давления6.JPG
Результаты обследования
Эхокардиография
Левый желудочек не увеличен
Левое предсердие не увеличено
КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%
Правые отделы увеличены
Митральный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 7 мм, регургитации нет
Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен
ФК 4,0 мм, регургитации нет
Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен
гр. давления на перешейке 7 мм.рт.ст.
Легочный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.
Легочная артерия расширена, ствол 7 мм
Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.
МЖП интактна
МПП МПС 2,5 мм, перекрестный
ОАП не визуализируется
Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.
Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.
*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).
НТК1{plus}.
МПС.
Увеличение правых отделов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.15
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Рекомендуется проведение клинического анализа крови
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.15
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
рентгенографию грудной клетки
контроль артериального давления
Обоснование
Рекомендован мониторинг оксигенации в спокойном состоянии
У кислородозависимых младенцев с БЛД возможны эпизоды десатурации и гипоксии при стрессе, энтеральном кормлении, чрезмерном возбуждении, бронхоспазме. Идеальным для мониторинга оксигенации является транскутанная пульсоксиметрия. Дети с высокой легочной гипертензией и длительно кислородозависимые нуждаются в пролонгированной пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.15
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки
Рентгенография грудной клетки необходима для выявления и оценки выраженности вздутия легочной ткани, фиброзных, интерстициальных и кистозных изменений
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.15
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Рекомендуется контроль системного артериального давления
Рекомендуется как на стационарном этапе, так и при каждом амбулаторном визите пациента в связи с возможностью такого осложнения БЛД как системная артериальная гипертензия.
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.15
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
Обоснование
Рекомендовано проведение допплер-эхокардиографии с определением кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) и для диагностики ЛГ.
Для скрининга ЛГ необходимо проведение ЭхоКГ каждому пациенту со среднетяжелой/тяжелой БЛД в 36 нед. постконцептуального возраста, то есть нуждающемуся в этом возрасте в кислородотерапии
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.17
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_BPD_2016.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1
Обоснование
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 сут жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка.
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
| Степень тяжести БЛД
2+| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
.5+|
2+| Гестационный возраст
| <32 нед | ≥32 нед
2+| Время и условия оценки
| 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)
| От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
2+| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
| Легкая БЛД a| Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке
| Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
| Среднетяжелая БЛД a| Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке
| Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
| Тяжелая БЛД a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке
| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
{nbsp}
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.11
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижении дотации кислорода
Обоснование
Рекомендована кислородотерапия - у недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SatO2 должен находиться в пределах 90-95%
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.20
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана ингаляционными кортикостероидами
Обоснование
Рекомендованы ингаляционные кортикостероиды (ИКС) у детей при тяжелом течении БЛД, при классической форме БЛД, при наличии респираторных симптомов (одышка, хрипы), при осложнении БЛД легочной гипертензией, при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.20
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
силденафилом
Обоснование
Ранее допускалось в режиме «off label» после получения информированного согласия родителей при стойкой ЛГ, рефрактерной к стандартной терапии, в особенности при отсутствии возможностей для проведения ингаляций NO и экстракорпоральной мембранной оксигенации, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного стационара, с вариабельностью дозы от 1 до 8 мг/кг/сут.
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.21
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глубоко недоношенным с РДС
Обоснование
Рекомендуется терапию кофеином включать в стандарт ухода за глубоко недоношенными детьми с РДС, так как она способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.24
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
РСВ-инфекции
Обоснование
Рекомендуется пассивная иммунопрофилактика РСВ- инфекции у детей с БЛД
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.24
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
облегчение экстубации
Обоснование
Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на ИВЛ в течение 1-2 недель, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.24
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранний СРАР
Обоснование
Рекомендуется применение тактики раннего начала проведения СРАР
Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей» Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016, стр.24
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_48/[Клинические рекомендации «Бронхолегочная дисплазия у детей». Союз педиатров/РОН/РАСПМ, 2016]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
