Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач терапевт-участковый прибыл к пациентке 54-х лет на 6-ой день болезни.
Жалобы
На одышку, чувство «заложенности» в груди, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, потерю обоняния и вкуса.
Анамнез заболевания
* Заболела остро с появления озноба, общего недомогания, температура повысилась до 37,8℃. Беспокоили мышечные боли, ломота в суставах.
* К исходу первого дня появились сухой кашель, першение в ротоглотке, незначительные выделения из носа; беспокоила головная боль, отметила снижение аппетита.
* Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие препараты (парацетамол), бромгексин. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7℃, отметила появление высыпаний на коже груди и нарушения обоняния и вкуса (не ощущала запах и вкус знакомой пищи), усилились кашель и одышка, отметила чувство «заложенности» в груди.
Анамнез жизни
* Бухгалтер в частной компании.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: сахарный диабет II типа (принимает метформин), гипертоническая болезнь, II стадии (принимает эналаприл), болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год.
* Вредные привычки: отрицает
* Эпиданамнез: за пределы страны и домашнего региона не выезжала. Была в контакте с болеющей дочерью и зятем (болели ОРЗ, перенесли заболевание «на ногах», в мед.учреждение не обращались).
* Прививочный анамнез: вакцинирована от сезонного гриппа.
Объективный статус
* Температура тела 38,8°С.
* Пациентка гиперстенического телосложения. ИМТ-34. Кожные покровы умеренной влажности, в области передней поверхности грудной клетки визуализируются множественные элементы уртикарной сыпи.
Объективный статус
{nbsp}
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами. Незначительные выделение из носовых ходов, серозного характера.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* Умеренная одышка при физической нагрузке. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-100/60 мм рт. ст, ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было в течение суток.
* В сознании, адекватна. Ориентирована в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Параметр
Результат
РНК Influenza virus A/H1N1
Не обнаружено
РНК Influenza virus В
Не обнаружено
РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus
Не обнаружено
РНК hCov - Coronavirus
Не обнаружено
РНК SARS‑CoV‑2
Обнаружено
РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов
Не обнаружено
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
Реакция иммунофлюоресценции мазков крови
Реакция отрицательная
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Обоснование
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bbkvns[(1)]
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1vn041[(1)]
Учитывая острое начало заболевания с интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль, мышечные боли); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, умеренная ринорея); присоединение признаков аносмии и дисгевзии (нарушение обоняния и вкуса); появление на 6-й день дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка); данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин., наличие уртикарной сыпи по типу крапивницы, данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с лицами, перенесшими ОРЗ), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, одышки при физической нагрузке на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии. Требуется проведение инструментальных методов исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#3_Клинические_особенности[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
Обоснование
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средней степени
Обоснование
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2)
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4)
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_08c40k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерной томографии
Обоснование
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_b35j0r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лимфопения и тромбоцитопения
Обоснование
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bh7rra[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острый респираторный дистресс-синдром
Обоснование
Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью и ассоциируется с развитием ОРДС.
Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_6npru7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фавипиравир
Обоснование
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_2p1uth[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
левилимабом
Обоснование
Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания Схема 1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжить прием препарата в той же дозировке
Обоснование
Особые группы пациентов.
Больные с артериальной гипертензией.
В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_4lpad5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 недели
Обоснование
Особые группы пациентов. Больные сахарным диабетом
При выписке пациентов из стационара:
* Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции;
* Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2 через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента.
* Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_kuk38s[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомбинантный ИФН-α
Обоснование
Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заболевания COVID-19.
В качестве специфической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cjeobq[(1)]
