Гастроэнтерология - кейс 182

Правильный ответ:

• использовать опросник AUDIT

Обоснование

Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные опросники, «золотым стандартом» среди которых остается вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста. 8–15 баллов — пациенту следует уменьшить количество потребляемого спиртного; 16–19 баллов — употребление алкоголя наносит вред, целесообразно немедленно изменить кратность приема и количество выпиваемого спиртного; 20 баллов и более — вероятна алкогольная зависимость. У пациентки менее 8 баллов, что с высокой долей вероятности исключает злоупотребление алкоголем. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Раздел: Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Интерпретация_результатов[(1)]

Правильный ответ:

• биопсии печени
• эзофагогастродуоденоскопии
• анамнеза приема лекарственных препаратов
• определения ферритина и процента насыщения трансферрина железом
• липидного профиля

Обоснование

Дополнительное обследование, в частности, проведение пункционной биопсии печени показано в следующих случаях: наличие неинвазивных критериев выраженного фиброза печени по данным эластометрии (эластичность ткани печени >9,3 кПа с использованием XL-датчика) Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Группы риска и скрининга https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#list_item_04kj3[(1)]

При эзофагогастродуоденоскопии возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации неалкогольного стеатогепатита в цирроз. Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: Неалкогольный стеатогепатит. Стр. 629 Подраздел: Инструментальные исследования.

В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени: лекарственное поражение печени (необходимо тщательно проанализировать возможную связь признаков заболевания печени с предшествующим приемом лекарств и помнить о возможности отсроченных реакций – 2 месяца и более от момента приема лекарства). Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Дифференциальный диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_e54u5[(1)]

В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени. В частности, наследственный гемохроматоз (исследование уровня сывороточного железа, процента насыщения трансферрина железом/общей железосвязывающей способности сыворотки и ферритина, генетическое исследование – мутации в гене HFE, окраска на железо по Перлсу при морфологическом исследовании печени) Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Дифференциальный диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_e54u5[(1)]

Диагностически значимые отклонения, характерные для неалкогольной жировой болезни печени в рамках метаболического синдрома - повышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) и снижение уровня ХС-ЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин) Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_3ueei[(1)]

Правильный ответ:

• Неалкогольный стеатогепатит

Обоснование

В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени: * алкогольную болезнь печени, особое внимание следует уделить уточнению алкогольного анамнеза, для прояснения ситуации возможно применение специализированных вопросников, в том числе AUDIT, * инфицирование вирусами гепатита В и С (исследование HBsAg, anti-HCV) * аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз у женщин * наследственный гемохроматоз * лекарственное поражение печени Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Дифференциальный диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_e54u5[(1)]

Правильный ответ:

• 1,5 - 2

Обоснование

При неалкогольной жировой болезни печени повышение активности ГГТ в крови как правило, в 2 раза или менее верхней границы нормы. Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Дифференциальный диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• 4 - 5

Обоснование

При неалкогольной жировой болезни печени активность трансаминаз в сыворотке крови, отражающая клеточную дистрофию, обычно не превышает 4 -5-кратный уровень. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_v29pj[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия

Обоснование

Биопсия печени - современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и стадии фиброза при неалкогольной жировой болезни печени. Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие неалкогольной жировой болезни печени и провести дифференциальный диагноз между стеатозом и неалкогольным стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_fe5s1[(1)]

Правильный ответ:

• нормализация массы тела

Обоснование

Правильное питание, достаточная физическая активность и нормализация массы тела - основа лечения инсулинорезистентности и неалкогольной жировой болезни печени. Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_397fs[(1)]

Правильный ответ:

• триглицеридов

Обоснование

Омега-3, 6, 9-полиненасыщенные жирные кислоты являются препаратами первой линии для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАСГ однако, считать их препаратами выбора для терапии НАЖБП/НАСГ до получения данных рандомизированных клинических исследований преждевременно Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#Омега_3_6_9_полиненасыщенные_жирные_кислоты[(1)]

Правильный ответ:

• дислипидемии

Обоснование

Статины рекомендуется назначать с целью коррекции дислипидемии у пациентов с НАЖБП/НАСГ, однако, данные клинических исследований о влиянии статинов на НАЖБП per se в настоящее время еще не получены. Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени Раздел: Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени, 2015г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_apsvp[(1)]

Правильный ответ:

• метаболического синдрома

Обоснование

Согласно критериям, использующимся до настоящего времени, диагноз метаболического синдрома может быть поставлен при наличии любых трех признаков из пяти: * гипертриглицеридемия, * повышенный уровень липопротеидов низкой плотности, * нарушение толерантности к глюкозе, * абдоминальное ожирение, * артериальная гипертензия. У пациентки имеются три последних критерия. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Раздел 6. Метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/[Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#paragraph_tu06r[(1)]

Правильный ответ:

• проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции

Обоснование

При НАЖБП повышается риск тромбообразования за счет повышения пула провоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, а также за счет гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации Раздел 8. Неалкогольная жировая болезнь печени и проблемы коморбидности https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/[Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#paragraph_3ce2j[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ

Обоснование

В группах риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (цирроз печени любой этиологии) целесообразно регулярное (каждые 6 мес.) УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина. Повышение уровня альфа-фетопротеина более 25 нг/мл является показанием к углубленному обследованию: КТ/МРТ с контрастированием. Практические рекомендации по лекарственному лечению гепатоцеллюлярного рака. Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-24_24/[Практические рекомендации по лекарственному лечению гепатоцеллюлярного рака. Практические рекомендации RUSSCO, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-24_24/#paragraph_h7ssq[(1)]