Детская онкология-гематология - кейс 118

Правильный ответ:

• биохимическое исследование сыворотки крови
• миелограмма
• коагулограмма
• клинический анализ крови
• гистологическое исследование биоптата теменной кости

Обоснование

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 10.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 10.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 10.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 10.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 10.

Правильный ответ:

• рентгенография черепа
• рентгенография бедра, голени, предплечья, плечевой кости (передне-задняя и боковые проекции)
• компьютерная томография органов грудной клетки
• компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства

Обоснование

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 6.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 6.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 6.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 6.

Минимальный обязательный объем обследования: * клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; * биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты; * коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс; * рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция; * КТ грудной клетки; * УЗИ брюшной полости; * обзорная рентгенография скелета; * общий анализ мочи, проба Зимницкого; * гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала; * иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_7u18dh[(1)] стр. 6.

Правильный ответ:

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Обоснование

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — заболевание, в основе которого лежат аномальная пролиферация и аккумуляция в органах и тканях патологических клеток Лангерганса (ПКЛ), ведущие к локальному повреждению и нарушению функции пораженных органов. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – миелоидное новообразование, в основе которого лежат соматические генетические аберрации, приводящие к активации сигнального пути MEK-ERK в миелоидных дендритных клетках. Основными механизмами развития заболевания являются клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса и аномальная регуляция взаимодействия клеток иммунной системы в очагах поражения. Клеточный инфильтрат носит полиморфный характер и содержит, помимо патологических клеток Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, макрофаги. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_ck5i5s[(1)] стр. 7-8.

Правильный ответ:

• желудочно-кишечный тракт

Обоснование

К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_ktk0a4[(1)] стр. 8.

Правильный ответ:

• высокого

Обоснование

Группа высокого риска: пациенты с поражением ≥2 органов/ систем с вовлечением органов риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_c0shud[(1)] стр. 8.

Правильный ответ:

• показан инициальный курс 1 (IC-1); преднизолон 40 мг/м2/сутки 4 недели, постепенное снижение дозы в течение 2 недель. Винбластин 6 мг/м2/введение в 1 день 1,2,3,4,5,6 недели

Обоснование

Интенсивная фаза I. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. 6 введений с интервалом в одну неделю. Преднизолон в дозе 40 мг/м2 per os. Суточная доза разделена на 3 приема. Полная доза дается ежедневно в течение четырех недель с постепенной отменой за 2 нед. При достижении полного ответа на терапию через 6 нед начинается поддерживающая терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_mm4mb4[(1)] стр. 10. Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 63.

Правильный ответ:

• инициальном курсе 2 (IC-2); преднизолон 40 мг/м2/сутки в течение 3 дней в начале каждой недели, недели 8-13. Винбластин 6 мг/м2/введение в 1 день 8,9,10,11,12,13 недели

Обоснование

При достижении частичного ответа и разрешении органной дисфункции (нормализации показателей клинического и биохимического анализа крови) через 6 нед выполняется интенсивная фаза II. План терапии идентичен интенсивной фазе I с модификацией режима введения преднизолона: преднизолон дается в дни 1—3 каждой недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_khcns5[(1)] стр. 13. Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 62.

Правильный ответ:

• комбинированной химиотерапии препаратами 2-хлордезоксиаденозин и цитарабин

Обоснование

При отсутствии частичного ответа, прогрессии заболевания и частичном ответе с сохранением дисфункции печени и/или костного мозга через 6 нед пациент переводится на терапию второй линии. Согласно данным литературы, наиболее эффективными методами терапии рефрактерных форм гистиоцигоза из клеток Лангерганса являются: комбинированная химиотерапия препаратами 2-хлордезоксиаденозин и цитарабин. Терапия второй линии проводится в условиях гематологического стационара. В состав курса высокодозной химиотерапии входят 2-хлордезоксиаденозин в дозе 9 мг/м2/сут и цитарабин в дозе 500 мг/м2/сут. Данные препараты вводят ежедневно в течение 5 суток. Курсы высокодозной химиотерапии проводят с интервалом в 28 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_h60r9o[(1)] стр. 28, 34-35. Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 106.

Правильный ответ:

• преднизолон, винбластин, 6-меркаптопурин

Обоснование

Основные принципы: системная химиотерапия препаратами винбластином, преднизолоном, 6-меркаптопурином. Два этапа терапии: интенсивная фаза и поддерживающая терапия. Оценка ответа на терапию через 6, 12, 24 нед и по завершении поддерживающей терапии. При отсутствии ответа на терапию первой линии или прогрессии заболевания ранний перевод на терапию второй линии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_4mr674[(1)] стр. 28.

Правильный ответ:

• плечевой и бедренных костей

Обоснование

В соответствии с числом пораженных органов принято выделять моно- и мультисистемное поражение. + При моносистемном поражении выделяют: 1) унифокальное поражение (солитарное поражение скелета, солитарное поражение лимфатического узла) и + 2) мультфокальное поражение (множественные очаги поражения скелета, множественное поражение лимфоузлов). При мультисистемном поражении различают формы с вовлечением органов риска и без такового. К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_ktk0a4[(1)] Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 57.

Правильный ответ:

• височной кости (литические очаги)

Обоснование

Группа промежуточного риска: пациенты с поражением нескольких органов/систем без вовлечения органов риска. Пациенты с локальным поражением, угрожающим функции органа (интракраниальное объемное образование, сдавление спинного мозга). Пациенты с литическими очагами основания черепа, височной кости, основной кости, сосцевидного отростка, орбиты (указанная локализация поражения ассоциирована с высоким риском реактивации заболевания на территории ЦНС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_fudh7t[(1)] стр. 8-9.

Правильный ответ:

• гемоглобин < 100 г/л ( < 90 г/л у детей первого года жизни) при исключении других причин, например, дефицита железа; тромбоциты < 100х109/л; лейкоциты < 4х109/л

Обоснование

Наличие поражения органов риска устанавливается на основании критериев приведенных ниже. Костный мозг/кроветворение: гемоглобин <100 г/л (<90 г/л у детей первого года жизни) при исключении железодефицитной анемии); тромбоциты <100х109/л; лейкоциты <4,0х109/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/12%20Gistiotsitoz%20Langergansa_12/#paragraph_up1dja[(1)] стр. 8.