Детская онкология - кейс 74

Правильный ответ:

• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
• морфологическое исследование костного мозга
• оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

Обоснование

Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_bsr3j6[(1)] 2.3 Лабораторные диагностические исследования

При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_kjrtsa[(1)] 2.5 Иные диагностические исследования

У ребенка 6 месячного возраста выявлено образование забрюшинного пространства, поражение мягких тканей височной области, что вероятнее всего указывают на нейробластому. Основными опухолевыми маркерам нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая енолаза (НСЕ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин. Нейрон-специфическая енолаза (НSЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечаться у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ. ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса. Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов в метастатическими формами (4 и 4S стадии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_nf133s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_d5uerk[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_i2a52t[(3)] 2.3 Лабораторные диагностические исследования

Правильный ответ:

• сцинтиграфия с 123I-метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
• компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением

Обоснование

МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_rcr8e7[(1)] 2.4 Инструментальные диагностические исследования

Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости выполняются для оценки органной принадлежности выявленных образований, вовлечения соседних органов и структур в патологический процесс, оценки метастатического распространения опухолевых масс. Исследование выполняется с контрастным усилением. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_251qf7[(1)] 2.4 Инструментальные диагностические исследования

Правильный ответ:

• нейробластома забрюшинного пространства с метастатическим поражением мягких тканей височной области, костей скелета

Обоснование

У ребенка первого года жизни, по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и компьютерной томографии выявлено наличие объемного образования забрюшинного пространства. Выявленные изменения накапливают радиофармпрепарат при проведении сцинтиграфии с МЙБГ, что является специфичным для нейрогенных опухолей. Кроме того, характер патологического накопления радиофармпрепарата при проведении сцинтиграфии с МЙБГ может свидетельствовать о метастатическом распространение в кости скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_e5m2mf[(1)] 2 Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Правильный ответ:

• биопсию образования

Обоснование

Хирургическое вмешательство на этапе первичной диагностики проводится, прежде всего, для гистологической верификации диагноза и для получения материала для цитогенетического исследования и лишь в отдельных случаях проводится радикальное удаление опухоли (при небольших размерах образования, отсутствие факторов риска по данным визуализации и при наличии низких факторов риска развития постоперационных осложнений). Возможно, выполнение биопсии метастатических очагов с целью получения материала для исследования и постановки диагноза. У данного пациента по результатам обследования имеет место поражение мягких тканей правой височной области. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_8kfrdt[(1)] 2.5 Иные диагностические исследования

Правильный ответ:

• Нейробластома забрюшинного пространства, 4 стадия по INSS (метастатическое поражение мягких тканей височной области, костей скелета), отсутствие амплификации гена MYCN и делеции 1 р. Группа промежуточного риска в рамках протокола NB-2004

Обоснование

Стадирование нейробластомы осуществятся в два этапа. На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической. На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_e5m2mf[(1)] 2 Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#tab1[(2)] 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#tab8[(3)] 7.1 Стратификация пациентов на группы риска

Правильный ответ:

• 6 курсов индукционной химиотерапии, оперативное вмешательство, 4 курса поддерживающей терапии, дифференцировочная терапия, {plus}/- лучевая терапия

Обоснование

Лечение для пациентов с нейробластомой группы промежуточного риска делится на несколько этапов: индукция, оперативное лечение, поддерживающая терапия, лучевая терапия (по показаниям) и дифференцировочная терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_3r5tr6[(1)] 3.2 Лечение пациентов группы промежуточного риска

Правильный ответ:

• попытка проведения оперативного вмешательства в объеме удаления опухоли забрюшинного пространства

Обоснование

После химиотерапии, резекция может быть выполнена с меньшим риском разрыва опухоли. Поэтому, попытка резекции первичной опухоли может быть предпринята после 4 или 6 цикла химиотерапии. Хирургическое удаление опухоли основано на принципе возможно более полного иссечения в пределах здоровых тканей. Препятствием для соблюдения этого принципа может быть расположение опухоли в труднодоступных областях. Результаты большинства исследований показывают, что полное удаление первичной опухоли улучшало выживаемость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_dqo4np[(1)] 3.2 Лечение пациентов группы промежуточного риска

Правильный ответ:

• 13-цис-ретиноевая кислота

Обоснование

Для пациентов с нейробластомой группы промежуточного риска после завершения индукционной терапии, при сохранении ремиссии проводится дифференцировочная терапия 13-цис-ретиноевой кислотой в дозе 160 мг/м2 в сутки в 2-3 приема в течение 14 дней с последующим 14 дневным перерывом. Всего проводится 6 циклов, а после 3 месячного перерыва еще 3 цикла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_pvi3ue[(1)] 3.2 Лечение пациентов группы промежуточного риска

Правильный ответ:

• ко-тримоксазолом

Обоснование

Ко-тримаксозол – это антибиотик из группы сульфаниламидов, является препаратом выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии в педиатрической практике у детей с иммунодефицитным состоянием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Нейробластома. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_k5pe2l[(1)] 5 Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Правильный ответ:

• кардиотоксичность

Обоснование

Кардиомиопатия, вызванная приемом антрациклинов, имеет худший прогноз, чемвызванная другими причинами, иимеет менее 50% выживаемости втечение 2-х лет. Раннее выявление вызванной химиотерапией кардиотоксичности дает возможность менять дозировку и/или скорость введения препарата, использовать препараты, сопоставимые поэффективности противоопухолевого лечения, номенее кардиотоксичные, применять новые комбинации лекарственных препаратов. Всвязи струдностями ранней диагностики кардиотоксичности применяются иизучаются различные методы оценки функций сердца. Внастоящее время наиболее часто применяемым методом дляоценки влияния насердце химиотерапии является эхокардиографии, электрокардиографии, а также уровень тропонинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_14/[Клинические рекомендации по кардиоваскулярной токсичности индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_14/#tab1[(1)] Введение

Правильный ответ:

• рецидив

Обоснование

Под рецидивом заболевания понимают появление любых новых опухолевых очагов у пациентов, достигших ранее полного ответа по критериям оценки ответа на терапию у пациентов с нейробластомой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Нейробластома, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_oj113v[(1)]

Правильный ответ:

• 50

Обоснование

Частичный ответ на терапию констатируют в случае уменьшения первичной опухоли более, чем на 50 %. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Нейробластома, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#tab11[(1)]