Анестезиология-реаниматология - кейс 34

Правильный ответ:

• развернутый общий анализ крови
• биохимический состав крови с определением уровня электролитов, C-реактивного белка
• газовый состав артериальной крови

Обоснование

Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. В общем анализе крови как правило обнаруживается лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#table[(1)]

Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#table[(1)]

Всем пациентам с внебольничной пневмонией помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется пульсоксиметрия, а при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#table[(1)]

Правильный ответ:

• бронхоальвеолярный лаваж с бактериологическим исследованием трахеального асперата
• рентгенография органов грудной клетки
• ЭКГ в стандартных отведениях

Обоснование

С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_hjvkd8[(1)]

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_f1o4n2[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония

Обоснование

Внебольничная пневмония – патологическое состояние, которое диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_km7brl[(1)]

Правильный ответ:

• острая дыхательная недостаточность

Обоснование

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/resptrauma/index.html[Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме. ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/resptrauma/#paragraph_1o56q2[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальная терапия

Обоснование

Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n5mpbq[(1)]

Правильный ответ:

• β-лактамы в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами или респираторными фторхинолонами

Обоснование

При наличии факторов риска инфицирования _P.aeruginosa_ препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q2qpv6[(1)]

Правильный ответ:

• моксифлоксацин

Обоснование

При наличии факторов риска инфицирования _P.aeruginosa_ препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q2qpv6[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенно

Обоснование

Выбор пути введения антибиотика зависит от тяжести состояния больного: при нетяжелом течении заболевания рекомендуется пероральный приемом антибиотиков, при тяжелом состоянии пациента необходимо вводить препараты внутривенно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Первоначальная оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. Aeruginosa https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_clk2u8[(1)]

Правильный ответ:

• 14-21

Обоснование

Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. По мнению экспертов, при ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_clk2u8[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов нейраминидазы

Обоснование

В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7n2bem[(1)]