Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 60 лет
Жалобы
* на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке
* на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
* на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель. Лечение не получал. В течение последней недели отметил увеличение выраженности одышки.
Анамнез жизни
* пациент курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день
* в течение 30 лет работал электриком и газосварщиком
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. ИМТ – 22 кг/м2. Диффузный тёплый цианоз. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 27 в мин. Пульс 88 в мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. SpO2 90%.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=",^s,^"]
|===
|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|5,6
|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|170
|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|42
|м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,91
|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)
|90
|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)
|33
|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
|36,0
|32,0-37,0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|6
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|305
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|5,4
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|2
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|62
|47-72
|Эозинофилы, %
|4
|1-5
|Базофилы, %
|0
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|19-37
|Моноциты, %
|1
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|5
|м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Цитологический анализ мокроты
лейкоциты - 10-20 в поле зрения, +
макрофаги – много, +
спирали Куршмана – 1 в препарате, +
кристаллы Шарко-Лейдена - не найдены, +
эозинофилы – не найдены. +
БК и атипичные клетки не обнаружены
Серологическое исследование крови на грибы
антитела к грибам не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Функция внешнего дыхания
Исходно:
ОФВ1 - 55% (2000 мл), +
ФЖЕЛ - 70% (3400 мл), +
МОС25 - 12%, +
МОС50 - 11%, +
МОС75 - 12%, +
ОФВ1/ФЖЕЛ = 58%;
после ингаляции атровента:
ОФВ1 - 67% (2460 мл), +
ФЖЕЛ - 78% (3790 мл), +
МОС25 - 13%, +
МОС50 - 13%, +
МОС75 -14%, +
ОФВ1/ФЖЕЛ = 64%.
Рентгенография органов грудной клетки
Свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности
Электрокардиография
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 88 уд/мин, электрическая ось сердца правильно расположена, нарушений проводимости, гипертрофии, ишемии различных отделов миокарда не выявлено.
