Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Х. 75 лет. Вызов врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
* на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, выраженную усталость.
Анамнез заболевания
* в возрасте 54 лет без предшествующей стенокардии перенес ОИМ задней стенки левого желудочка;
* с 60 лет нарастание одышки при умеренной физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. При проведении КАГ - многососудистое поражение. Выполнено аорто-коронарное шунтирование ПКА, маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. При повторной КАГ в возрасте 68 лет - шунты проходимы;
* в течение последних 4 лет - постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда же выявлены эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, на ЭКГ – полная блокада ПНПГ. Проведена СRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора);
* настоящее ухудшение в течение последних трех месяцев, когда появилась выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, стали нарастать отеки нижних конечностей.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* сестра перенесла ОИМ в возрасте 77 лет
* курил по 20 сигарет в день в течение 40 лет, последние 7 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 174 см, вес - 105 кг. ИМТ 35кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧД – 28 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослабленное в нижних отделах обоих легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС – 110 в мин. АД – 110 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Отеки голеней и стоп.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
Пациент
Гемоглобин (г/л)
130-160
146
Гематокрит %
40-48
46
Лейкоциты
4-9
7,3
Эритроциты
4-5,1
4,62
Тромбоциты
180-320
159
MCV (фл)
80-99
99,5
MCH (пг)
27-38
31,6
MCHC %
33-37
34
Нейтрофилы %
45-72
56,3
Базофилы %
0-1
0,4
Эозинофилы %
0,5-5
4,0
Лимфоциты %
19-37
23
Моноциты %
3-11
7
СОЭ (мм/ч)
2-15
18
Биохимический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Общий белок
64 - 82
74,7
Альбумин
32 - 48
43,4
Азот мочевины
3,2 – 8,2
13,2
Креатинин
0,5 – 1,3
2,40
Холестерин общий
3,2 – 5,6
2,53
ЛПНП
< 3,90
0,61
Триглицериды
0,41 – 1,80
1,81
Билирубин общий
3,0 – 17,0
17,5
АЛТ
15 - 61
23
АСТ
15 - 37
18
Мочевая кислота
155 - 428
320
Глюкоза
4,1 – 5,9
5,5
Гормоны щитовидной железы
Наименование
Нормы
Результат
TTГ
0,4 – 4,0
3,80
Общий анализ мочи
Наименование
Нормы
Результат
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Неполная
Удельный вес
1,005
1,01-1,025
Белок
Neg
0,03
Глюкоза
Neg
отрицательно
Кетоновые тела
Не обнаружено
Не обнаружено
Билирубин в моче
Не обнаружено
Не обнаружено
Эпителий плоский
0-3
1-4
Лейкоциты
0-3
3-5
Эритроциты неизмененные
0-3
2-3-4
Соли
Не обнаружено
Оксалаты умеренно
Бактерии
Не обнаружено
Мало
Определение BNP/NT-proBNP
Наименование
Нормы
Результат
BNP
< 100
115
NT-proBNP
< 300
215
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Мерцательная аритмия. ЧСС – 76 в мин. ПБПНПГ. Снижение вольтажа в стандартных отведениях.
ЭКГ.png
ЭХО-КГ
Объем ЛП – 90мл, объем ПП – 110мл, КДР ЛЖ– 5,4см, КСР – 3,6см; КДО – 180 мл, КСО – 120мл; Т МЖП – 1,1 см, Т ЗСЛЖ – 0,9 см; ФВ - 35 %. Нарушения локальной сократимости в области заднего, задне- перегородочного, базального сегментов левого желудочка и переходом поражения на переднюю стенку левого желудочка. Левое предсердие размер: 5,6 см, объем-160 мл. Правое предсердие: 4,2 см, объем-90 мл. Систолическое давления в легочной артерии- 55 мм/рт/ст. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Жидкости в перикарде нет. Митральный клапан – митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальный клапан – регургитация 3 степени.
*Заключение:* диффузное снижение сократимости миокарда левого желудочка, митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация - 3 степени.
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены за счет ветвей легочных артерий, уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, расширено в обе стороны, в поперечнике 21см. Дуга аорты обызвествлена. Слева определяется ИКД.
*Заключение:* увеличение сердца
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Фибрилляция предсердий, с ЧСС-55-143, средняя днем-96, ночью-92 уд/мин. Одиночные политопные-3647, парные-77 желудочковые экстрасистолы. Три пробежки неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии от 3 до 5 кардиоциклов, с максимальной ЦСС-209 уд/мин.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование гормонов щитовидной железы
биохимический анализ крови
общий анализ крови
Обоснование
Оценка гормонального профиля у пациента с нарушениями ритма для исключения вторичной обратимой причины фибрилляции предсердий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_di07m4[(1)]
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_ksl58j[(1)]
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_78ek2l[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в покое
ЭХО-КГ в покое
рентгенография органов грудной клетки
суточное мониторирование ЭКГ по Холтер
Обоснование
Всем пациентам с ИБС, признаками СН и нарушениями ритма рекомендуется проводить ЭКГ в покое, в данном клиническом случае для оценки динамики изменений на ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_3b80uu[(1)]
Проведение трансторакальной ЭХО-КГ в покое рекомендовано всем пациентам для:
* оценки ремоделирования сердца
* выявления зон гипо-/акинезии (IB)
* измерения ФВЛЖ с целью стратификации риска (IB)
* оценки диастолической функции (IB)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_eeq2jp[(1)]
У пациента декомпенсация сердечной недостаточности, для исключения иных причин одышки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]
Контроль частоты, оценка эффективности CRT-D, наличие ишемических изменений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_tv27i5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA
Обоснование
Настоящее ухудшение связано с декомпенсацией сердечной деятельности на фоне длительного анамнеза ИБС. Застойные явления по большому и малому кругам кровообращения. На ЭКГ признаки полной блокады ПНПГ и мерцательной аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_1pl4tf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ишемическим ремоделированием миокарда с увеличением преднагрузки и развитием эксцентрической гипертрофии
Обоснование
У пациента с ИБС снижается сократительная способность миокарда, что приводит к увеличению и перегрузке объемом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХСН 2Б ст. Постоянная форма мерцательной аритмии, сохраняющиеся эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, полная блокада ПНПГ
Обоснование
У пациента застойные явления по обоим кругам кровообращения, постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада ПНПГ. Эпизоды неустойчивой ЖТ при суточном мониторировании ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_l535f6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышает риск внезапной смерти
Обоснование
На фоне снижения глобальной сократительной способности миокарда электро-механическая диссоциация сердца приводит к внезапной смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_ca23s3[(1)]
Вышеперечисленные препараты, воздействуя на основные звенья патогенеза сердечной недостаточности, достоверно снижают риск смерти и должны назначаться всем больным при отсутствии противопоказаний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CHA2DS2-VASC
Обоснование
Шкала CHA2DS2-VASc используется в оценке риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_f7spc8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральные антикоагулянтные препараты
Обоснование
Препараты группы ПОАК эффективно растворяют «красные тромбы», формирующиеся в условиях медленного тока крови – ушко левого предсердия, у пациентов с мерцательной аритмией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_4itq6p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комбинации петлевых, тиазидных диуретиков в сочетании с АМКР (спиронолактон 100-300 мг/сут или эплеренон)
Обоснование
Сердечная недостаточность 3-4 ФК с признаками задержки жидкости диктует назначение 2 и более препаратов с диуретическим эффектом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_k0k7rm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 кг
Обоснование
Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5-1,0 кг ежедневно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_b9lh63[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-блокаторы и сердечные гликозиды
Обоснование
Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/Дилтиазем).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_a57vlj[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
