Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К диетологу на прием пришла мама с мальчиком 7 лет
Жалобы
На медленную прибавку массы тела, темповую задержку роста, частое вздутие живота, неоформленный стул.
Анамнез заболевания
Со слов матери, с раннего возраста у ребенка отмечаются масса тела и рост ниже рекомендованных норм. С 3,5 лет наблюдался педиатром и гематологом по поводу железодефицитной анемии легкой степени тяжести (гемоглобин 91-104 г/л), рефрактерной к терапии препаратами железа, фолиевой кислоты. В 5 лет впервые выявлено повышение IgA к эндомизию до 65 Ед/л (при норме до 7 Ед/л). Костный возраст соответствует 3,5 годам (паспортный возраст 5 лет). Дальнейшее обследование не проводилось, к гастроэнтерологу не обращался.
Фактическое питание – калорийность рациона 1265 ккал/сут, при норме 1800 ккал/сут. В рационе много овощей и фруктов в свежем и приготовленном виде, все виды круп, курица, индейка. Молочные продукты употребляет 3-4 раза в неделю.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в I и II триместрах, ОРВИ. От 2-х самостоятельных родов на 39 неделе. При рождении: масса тела 3380г, рост 57 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 8 мес., введение прикорма с 6 мес. - переносимость удовлетворительная. Нарастание массы тела до 1 года по возрасту, далее ниже возрастной. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки – отказ родителей. Перенесенные заболевания: в/оспа в 3г, ОРВИ 5-6 р/год, рецидивирующие стоматиты.
Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа по линии матери. Старшая сестра - 9 лет.
Объективный статус
Температура 36,2℃
Вес 17,4 кг. Z-Score масса/возраст -2,12.
Рост 111 см. Z-Score рост/возраст -2,03.
ИМТ 14,1кг/м2. Z-Score ИМТ -1,08.
Аппетит снижен, избирательный. Кожные покровы бледные, сухие. Толщина подкожно-жировой складки на животе 0,4 см. Видимые слизистые чистые, розовые, блестящие. Зубы кариозные. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Костная система: развернутая апертура грудной клетки, вальгусная деформация нижних конечностей. Носовое дыхание свободное. Частота дыхания -21 в мин. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 98 уд. в мин. Артериальное давление – 85/55 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен белым налетом. Живот увеличен в размере, выраженное вздутие, безболезненный при пальпации, отмечается урчание по ходу толстой кишки, определяется тимпанический звук при перкуссии. Слабость мышц белой линии живота. Печень по краю реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, полуоформленный до 4-5 р/сут, периодически с непереваренными комочками пищи. Дизурических явлений нет.
Результаты обследования
Исследование на антитела к тканевой трансглутаминазе, к эндомизию, к деамидированному глиадину IgA, IgG
*_Маркеры целиакии:_*
| А/т глиадину +
IgA | А/т глиадину +
IgG | А/т трансглут +
IgA | А/т трансглут +
IgG | А/т к эндомизию +
IgА |
|---|
| Титр | 0-10 | 0-10 | 0-10 | 0-10 | 0-10 |
| >100 | 78,4 | >200 | 14,8 | 85 |
HLA-типирование DQ2/DQ8
HLA-DQ2 гетеродимер кодируется в цис-конфигурации HLA-DR3-QA1*0501
Иммунофенотипирование периферических лимфоцитов
*_Иммунофенотипирование периферических лимфоцитов_*
[cols=",^,^,^,^,^,^,^,^]
|====
^a| *CD3* 2+^a| *CD3/D4* 2+^a| *CD3/CD8* 2+^a| *CD19* 2+^a| *CD3/CD16/CD56*
a|
^a| Аbs ^a| % ^a| Аbs ^a| % ^a| Аbs ^a| % ^a| Аbs ^a| %
^a| 1,61-4,2 ^a| 0,9-2,9 ^a| 35-51 ^a| 0,63-1,9 ^a| 22-38 ^a| 0,7-1,3 ^a| 21-28 ^a| 0,276-0,896 ^a| 7,5-19,5
^a| 2,5 ^a| 1,1 ^a| 35 ^a| 1,2 ^a| 37 ^a| 0,48 ^a| 15,1 ^a| 0,23 ^a| 7,11
|====
Коагулограмма
| Фибриноген | ПТИ | МНО | ПТВ |
|---|
| Мг% | % | | Сек |
| 200-450 | 81-138 | 0,88-1,1 | 12-15 |
| 350 | 97 | 1,02 | 14,7 |
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистая бледно-розовая, гладкая. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке светлая пристеночная слизь. Складки продольно извиты, расправимы, расправляются при инсуффляции. Слизистая оболочка бледно-розовая. Привратник округлой формы, сомкнут. Слизистая луковицы отечна с редкими точечные подслизистыми геморрагиями. Постлуковичные отделы разрыхлены. Складки отечные. Осмотрены начальные отделы тощей кишки. Слизистая бледно-розовая, поверхностно гиперемирована, выражена продольная складчатость. Высота ворсин резко снижена, плохо просматриваются.
*Заключение:* НР-слабоассоциированный поверхностный антральный гастрит. Геморрагический бульбит, дуоденит, еюнит. Была взята биопсия (желудок, постбульбарный отдел 12ПК, луковица 12ПК).
Морфологическая диагностика
*Заключение биопсии (биоптаты из желудка, 12ПК, тощей кишки):* Гистологическая картина хронического атрофического еюнита и дуоденита характерна для глютеновой энтеропатии. Стадия Марш 3с. Слизистая оболочка тела желудка обычного строения.
