Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 57 лет обратилась к врачу-кардиологу
Жалобы
На сжимающие загрудинные боли и ощущение недостатка воздуха, которые возникают при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через 2-3 минуты после прекращения нагрузки и сублингвального приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
1,5 года назад впервые появились приступы загрудинных болей при бытовых физических нагрузках. Приступы отмечались в течение нескольких дней, после чего прекратились. За медицинской помощью не обращалась. Через три месяца приступы возобновились, была госпитализирована с диагнозом постинфарктного кардиосклероза. После выписки постоянно принимала бисопролол 5 мг 1 раз в день, нитросорбид 20 мг 3 раза в день, периндоприл 5 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту 100 мг в день и аторвастатин 40 мг в день. Приступы загрудинных болей сохранялись, причем толерантность к нагрузке постепенно снижалась. Направлена к кардиологу для уточнения диагноза и коррекции лечения.
Анамнез жизни
* более 10 лет АД повышено до 165/95 мм рт. ст. До госпитализации регулярно по этому поводу не лечилась.
* курит более 30 лет по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец страдал артериальной гипертензией.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 95 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром в точке Боткина-Эрба, не проводящийся на сосуды шеи. ЧСС 60 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 2,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,8 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,9 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 175 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка в покое: максимальный систолический градиент давления 78 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки совершают передне-систолическое движение. Скорость трансмитрального кровотока 1,1 м/с (N<1,3), регургитация 2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,3 см (≤3,8), объем 77 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,5 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 44 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
*Заключение*: Ультразвуковые признаки обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: резко выраженная гипертрофия левого желудочка, градиент давления в выносящем тракте левого желудочка в покое 78 мм рт. ст., передне-систолическое движение створок митрального клапана. Умеренная митральная недостаточность. Дилатация левого предсердия.
Результаты дополнительных методов обследования
Коронарная ангиография
коронарную ангиографию.jpg
48-часовое мониторирование ЭКГ
48-часовое мониторирование ЭКГ.jpg
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
типичной стенокардии
Обоснование
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_sato36[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
промежуточная (15–65 %)
Обоснование
ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_8dmsjg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III; 2
Обоснование
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)]
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2, Приложение Г1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
определение уровня креатинина в крови
исследование липидного спектра крови
калия
Обоснование
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8 - 12].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1) [21].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии[22].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_a2m306[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коронарную ангиографию
Обоснование
Пациентам с ГКМП с типичными болями в грудной клетке (˂3 класс стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества — CCS), у которых есть промежуточная предтестовая вероятность атеросклеротической ишемической болезни сердца с учетом возраста, пола и факторов риска атеросклероза рекомендуется КАГ или КТ-ангиография с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_3f2out[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Обструктивную ГКМП
Обоснование
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) — форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#paragraph_cgdp1s[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
48-часовое мониторирование ЭКГ
Обоснование
Проведение ХМЭКГ (оптимально продолжительностью 48–72 часа) рекомендуется при первичном клиническом обследовании и каждые 12–24 месяцев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_fb20hr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обструкция выносящего тракта левого желудочка
Обоснование
*Шкала риска ВСС HCM Risk-SCD (европейская модель)*
Показывает лучшие результаты у пациентов ГКМП с высоким риском ВСС
Калькулятор 5-летнего риска ВСС на основе модели, в которой учитываются следующие параметры:
1. Семейная история ВСС
2. Синкопы 3.НУЖТ
3. Макс. толщина стенки ЛЖ
4. Возраст
5. Диаметр ЛП 7.ГД в ВТЛЖ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#table_8kn4b5[(1)]
{nbsp}
2+^|Шкала риска ВСС (американская модель)
||*Факторы риска ВСС*
| Доказанные факторы риска ВСС
|1. Предотвращенная ВСС (выжившие после остановки сердца вследствие ФТ или ФЖ) +
2. Спонтанная устойчивая ЖТ +
3. Семейная история ВСС вследствие ГКМП +
4. Максимальная толщина стенки ЛЖ ≥30 мм +
5. Необъяснимая синкопа в течение последних 6 мес. +
6. НУЖТ ≥ 3 комплексов
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#table_of7hqj[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов у пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_gtn7aq[(1)]
ББ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций: например, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3vtqsh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
септальная миэктомия
Обоснование
При обструктивной ГКМП хирургический метод лечения является «золотым стандартом» (средние показатели смертности <2%, эффективность более чем у 90% пациентов, частота осложнений <5%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#paragraph_54asl6[(1)]
СМЭ/РМЭ предпочтительнее, чем САА, и рекомендуется пациентам с показаниями к редукции МЖП, имеющим показания для других хирургических вмешательств (на папиллярных мышцах, протезирование митрального клапана, АКШ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_47kcu5[(2)]
Рекомендуется имплантация ИКД*** у пациентов с ГКМП, перенесших остановку сердца по причине ЖТ или ФЖ, или у пациентов со спонтанной устойчивой ЖТ, приводящей к потере сознания или нарушения гемодинамики, при ожидаемой продолжительности жизни >1 года.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP283/#list_item_oa2v7h[(3)]
Показать разбор решения
Диагноз
Обструктивная ГКМП
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
