+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 77

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 33 лет на приеме у ревматолога.

Жалобы

* припухание, боли в коленных, голеностопных суставах * красные, болезненные высыпание по передней поверхности голеней * жидкий стул до 2 раз в сутки

Анамнез заболевания

С возраста 30 лет беспокоят боли в нижних отделах спины, усиливающиеся в покое и в ночные часы. В течение последних 6 месяцев отмечает периодическое появление несимметричных артритов коленных, голеностопных суставов, проходящих самостоятельно в течение 7-10 дней. Принимала НПВС – с незначительным положительным эффектом. В течение последних двух недель на передней поверхности голеней появились два болезненных, гиперемированных образования. Обследуется амбулаторно. В клиническом анализе крови гемоглобин 115 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 4,9х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 3,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 2,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 195х109/л (норма 100-500х109/л) СРБ 12 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 25 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АЦЦП не выявлено. Показатели биохимического анализа крови, коагулограммы без отклонений. При детальном расспросе в течение последнего года отмечает периодическое появление болей в животе, сопровождаемых жидким стулом с примесью слизи. Явная связь с принимаемой пищей не прослеживается. При бактериологическом исследовании кала патогенной микрофлоры обнаружено не было.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников * Профессиональные вредности отрицает. Работает учителем в школе. * Ранее хронических заболеваний не имела * Контакт с инфекционными больными отрицает * В течение года за границу не выезжала * Аллергических реакций не было * Вредные привычки отрицает * Гинекологический анамнез: 2 – беременность, 2 – роды. Беременность, роды протекали спокойно. Дети здоровы.

Объективный статус

Рост 174 см, масса тела 70 кг. Температура тела 36,9оС. На передней поверхности правой голени отмечается ярко-красный узел размером 3 см, с четкими краями, болезненный при пальпации. По передней поверхности левой голени отмечает безболезненное образование, без четких краев, сине-зеленого цвета. Видимые слизистые обычной окраски, влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно. Артрит левого коленного сустава. Подвижность во всех отделах позвоночника не снижена. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 69 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации по левому фланку живота. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:80 (норма <1:160)

Антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

1:40 (норма <1:40)

Антитела к двуспиральной ДНК

12 IU/ml (норма <25 IU/ml)

HLA B27

HLA B27 позитивный

Фекальный кальпротектин

200 мкг/г стула (нома до 50 мкг/г стула)

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с илеоскопией

Терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен на 10см: слизистая розовая, бархатистая. + Слизистая купола слепой кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. + Просвет ободочной, сигмовидной кишки треугольной и округлой формы, соответствует отделам. Стенка эластичная, складки симметричные. + Слизистая восходящего отдела ободочной кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. + Слизистая поперечно-ободочной кишки с выраженным меланозом, сосудистый рисунок четкий, на всем протяжении определяются язвенные дефекты под фибрином: щелевидные, линейные шириной от 0,1 до 0,8см и протяженностью от 0,5 до 2,0см и округлые эрозии 0,1-1,0см в диаметре. + Слизистая нисходящего отдела ободочной кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. + Слизистая сигмовидной кишки, на доступных осмотру участках, с выраженным меланозом, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. На всем протяжение определяются единичные дивертикулы 0,1-0,3см без признаков воспаления.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Антральный поверхностный гастрит.

УЗИ органов брюшной полости

Признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Обзорная рентгенография костей таза

Умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели. Суставная щель с умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения. Суставные поверхности с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении.

Биопсия слизистой оболочки кишки

Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Выявлено отдельное скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторными исследованиями, необходимыми в данном клиническом случае, являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фекальный кальпротектин
  • HLA B27
  • антинуклеарный фактор
  • антитела к двуспиральной ДНК
  • антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

Обоснование

При обследовании пациентка с подозрением на ВЗК чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_tkbkv[(1)]

Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений анкилозирующего спондилита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_5f2do[(1)]

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня АНФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня антител к двуспиральной ДНК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня ANCA. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза необходимо выполнить инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • колоноскопию с илеоскопией
  • биопсию слизистой оболочки кишки
  • УЗИ органов брюшной полости
  • обзорную рентгенографию костей таза
  • эзофагогастродуоденоскопию с биопсией

Обоснование

При обследовании на предмет болезни Крона рекомендовано выполнение колоноскопии с илеоскопией. Диагноз должен быть подтвержден эндоскопическим и морфологическим методом https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_q8r3a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_qk405[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_7ap5c[(3)]

При обследовании на предмет болезни Крона рекомендовано выполнение слизистой оболочки кишки в зоне поражения. + Диагноз должен быть подтвержден эндоскопическим и морфологическим методом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_qk405[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_7ap5c[(2)]

У пациентов с подозрением на болезнь Крона, узловатой эритемой рекомендовано выполнение УЗИ внутренних органов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_8d36m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

Для диагностики анкилозирующего спондилита всем пациентам с наличием жалоб на воспалительную боль в спине, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_anksg[(1)]

При обследовании на предмет болезни Крона рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии. Диагноз должен быть подтвержден эндоскопическим и морфологическим методом https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_q8r3a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_qk405[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_7ap5c[(3)]

План обследования

Пациентке показана консультация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гастроэнтеролога

Обоснование

При назначении и длительном приеме НПВП для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_7fpc5[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Периферический спондилоартрит, ассоциированный с болезнью Крона

Обоснование

В данном клиническом случае имеет место достоверный диагноз болезни Крона согласно критериям Lennard-Jones. Также достоверен диагноз периферического спондилоартрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_1b78e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Болезнь Крона у взрослых. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#paragraph_nhdm2[(1)]

Диагноз

Для оценки активности заболевания необходимо использование индекса

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • {nbsp}BASDAI

Обоснование

Активность анкилозирующего спондилита определяется с помощью индексов ASDAS (AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore)и BASDAI (BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_ffanb[(1)]

Диагноз

Для оценки активности заболевания необходимо использовать композитный индекс (оценка субъективных ощущений пациента и лабораторных признаков воспаления)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • {nbsp}ASDAS

Обоснование

Активность АС определяется с помощью индексов ASDAS (AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore)и BASDAI (BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_ffanb[(1)]

Диагноз

В данном клиническом случае ASDAS-СРБ 2,7, что определяет активность заболевания как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокую

Обоснование

Высокая активность соответствует индексу ASDAS ≥2.1 – <3.5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#table_krkuk[(1)]

Лечение

Пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сульфасалазина

Обоснование

Всем пациентам с анкилозирующим спондилитом рекомендуется лечение сульфасалазином при наличии внеаксиальных проявлений https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_c44l6[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза сульфасалазина _____ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2000

Обоснование

Всем пациентам с АС рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе не менее 2 гр. в сутки) при наличии внеаксиальных проявлений https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_c44l6[(1)]

Лечение

Противопоказанием к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов в данном клиническом случае является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обострение болезни Крона

Обоснование

Назначение НПВП не рекомендуется пациентам с ВЗК в стадии обострения, наличием эрозий и язв ЖКТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_s5pr0[(1)]

Лечение

Для мониторинга безопасности терапии в данном клиническом случае рекомендовано проводить лабораторный контроль не реже 1 раза в +__+ месяца(ев)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

В процессе лечения НПВП, сульфасалазином и метотрексатом и ГИБП для мониторинга переносимости и безопасности терапии всем пациентам с АС рекомендуется проводить лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови: печеночные ферменты (АСТ и АЛТ), креатинин не реже 1 раза в 3 мес https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_ifh9q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#list_item_v5oip[(2)]

Вариатив

Биологический препарат, при назначении которого следует соблюдать осторожность в данном клиническом случае

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • секукинумаб

Обоснование

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб, пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/[Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. Общероссийская общественная организация "Ассоциация Ревматологов России". 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_175/#paragraph_k5l73[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Периферический спондилоартрит, ассоциированный с болезнью Крона

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации