Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.
Жалобы
* на одышку при ходьбе до 10 м, усиливающуюся в положении лежа, уменьшающуюся в покое;
* на симметричные отеки голеней и стоп;
* на невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);
* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.
Анамнез заболевания
Впервые почувствовал себя больным в 49 лет, когда на фоне хорошего самочувствия появилась резкая давящая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда.
Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства.
Месяц назад «простыл» по дороге домой (в электричке), после чего в течение недели сохранялись симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле. После этого начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение.
Анамнез жизни
Работал слесарем-монтажником. Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.
Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. ИМТ 27,9кг/м2. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам. Симметричные периферические отеки на ногах до уровня средней трети голени. При сравнительной перкуссии в верхних симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах – притупление перкуторного звука. В верхних отделах легких при аускультации дыхание жесткое, в нижних выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя - по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 уд. в мин. Пульс – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
гликозилированный гемоглобин
натрийуретические пептиды
Обоснование
* Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН *рекомендуется* проведение общего (клинического) анализа мочи *.*
*ЕОК IC (УУР С, УДД 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]
* Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН *рекомендуется* проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) [64].
*ЕОК IC (УУР B, УДД 3)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
* Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН *рекомендуется* проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови [68 - 73].
*ЕОК IC (УУР А, УДД 3)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]
* Всем пациентам с ХСН и СД *рекомендуется* исследование уровня гликированного гемоглобина в крови [74].
*ЕОК IC (УУР В, УДД 3)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_313cn4
* Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63].
*ЕОК IB (УУР А, УДД 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографии в 12 отведениях
рентгенографии органов грудной клетки
трансторакальной эхокардиографии
Обоснование
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ [77 - 81].
*ЕОК IC (УУР A, УДД 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии [79, 113].
*ЕОК IC (УУР А, УДД 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85].
*ЕОК IC (УУР В, УДД 3)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
* Характерные жалобы
* Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на диуретическую терапию)
* Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ
* Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
*По функциональному классу:*
* I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
* II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
* III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
* IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_2c4nao[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120; 130
Обоснование
* Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск [120, 121, 129, 132, 133].
*ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_g17ipc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
валсартана+сакубитрила
Обоснование
* Валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [203, 214].
*ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)*
* Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
*ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_8dl6bq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
24/26 2 раза в сутки
Обоснование
*Комментарии.* Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk} 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА), или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы.
При инициации терапии во время декомпенсации ХСН после стабилизации гемодинамики начальная доза валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk} - 24/26 мг 2 раза в день.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jba3f9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14
Обоснование
*Алгоритм назначения*
* начало терапии рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 90 мм рт.ст;
* у пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, назначение возможно после стабилизации состояния и уменьшения застойных явлений; назначение должно быть выполнено до выписки пациента из стационара;
* перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;
* начало терапии должно осуществляться с малых доз;
* стартовая доза может быть снижена до 24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100-110 мм рт.ст., не принимавших ранее иАПФ/АРА, СКФ 30-60 мл/мин/1.73 м2;
* титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
* всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
* контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
* необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии;
* прекращение терапии валсартаном/сакубитрилом{asterisk}{asterisk} по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с кардиологом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_krb707[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сухой кашель
Обоснование
Кашель:
* кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и валсартана/саубитрила{asterisk}{asterisk}, а также может являтся симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
* кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
* если вы уверены, что кашель связан именно с назначением валсартана/сакубитрила{asterisk}{asterisk} (кашель прекращается при отмене препарата и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях валсартан/сакубитрил{asterisk}{asterisk} должен быть заменен на АРА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_n4jkbm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6,0
Обоснование
При увеличении уровня калия >6,0 ммоль/л, и дальнейшем снижении СКФ следует прекратить прием препарата и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_90tt59[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
артериальная гипертензия
Обоснование
В Российской Федерации (РФ) основными причинами ХСН являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Их комбинация встречается у половины пациентов.
ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом (СД) и АГ. Из других причин систолической ХСН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию, лучевую терапию левой половины грудной клетки, «идиопатическую» дилатационную кардиомиопатию.
К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jvl60d[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышением NT-proBNP
Обоснование
Предстадия сердечной недостаточности – состояние, для которого характерно отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом, но имеются признаки структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_gegsdn[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
