Лечебное дело (ПП) - кейс 169

Правильный ответ:

• натрийуретические пептиды
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Натрийуретические пептиды (BNP и NTproBNP) необходимо определять для исключения альтернативной причины одышки и оценки прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл. У больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов плазмы вероятность СН низка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 14]. При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_o306mc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_82u2m5[(2)]

Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ИБС и ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. + Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. + ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), достижение целевых значений АД 120-140/80 мм рт. ст. – критерий контролируемой АГ, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени позволяют диагностировать ХСН IIБ ст. с промежуточной ФВ ЛЖ (40-50%). Диагноз сахарного диабета установлен на основании анамнестических данных о постпрандиальной гипергликемии до 9 ммоль/л. Целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого функционально независимого пациента с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ХСН) -менее 8,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table4[(2)]

Правильный ответ:

• НbА1с = 7,6%

Обоснование

К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_848ktr[(1)]

Правильный ответ:

• метформин

Обоснование

Гликемический контроль у больных СД и СН должен быть реализован умеренно и постепенно, при этом отдавать предпочтение следует тем лекарственным средствам, которые доказали свою безопасность и эффективность, таким как метформин. Метформин является препаратом выбора у пациентов с СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_juh853[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор АПФ

Обоснование

Блокаторы РААС необходимо назначить всем больным с ХСН при САД более 85 мм рт.ст. и отсутствии противопоказаний. Ингибиторы АПФ – препараты «первой линии» для лечения ХСН. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны - лозартан) применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН при непереносимости и АПФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]

Правильный ответ:

• фозиноприлу

Обоснование

Спираприл, фозиноприл, трандолаприл инактивируются преимущественно печенью и выводятся с желчью через кишечник. Следовательно, их можно применять для лечения больных с нарушением функции почек Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_qtgq20#paragraph_qtgq20[(1)]

Правильный ответ:

• замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол

Обоснование

Учитывая, что положительные эффекты бета-адреноблокаторов при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину или бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами – карведилола, снижающего инсулинорезистентность, или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_cq4cc0[(1)]

Правильный ответ:

• 2,5

Обоснование

Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

Обоснование

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: * Утомляемость, депрессия * Брадикардия * Блокады сердца * Бронхоспазм * Периферическая вазоконстрикция * Постуральная гипотензия * Импотенция * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии Кардиология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества / Муртазин А. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 480 с. - ISBN 978-5-9704-4838-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448380/?anchor=paragraph_m1vqgn#paragraph_m1vqgn[(1)]

Правильный ответ:

• торасемид

Обоснование

Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Диуретики могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме у пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_5e66ru[(1)]

Правильный ответ:

• снижение массы тела

Обоснование

рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_dpiabh[(1)]