Нефрология - кейс 141

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• проба Зимницкого
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Для ХПН типична гипохромная анемия.Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_7h56ld#paragraph_7h56ld[(1)] Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек, выявить признаки цитопенического и/или воспалительного синдромов Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 51 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ml703q#list_item_ml703q[(1)]

подлежит выполнению при обнаруженном в общем анализе мочи снижении относительной плотности мочи, а также при наличии полиурии, никтурии Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_7g4i85#list_item_7g4i85[(1)]

У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 54 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_gqkqau#paragraph_gqkqau[(1)]

Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_vq2c1c#paragraph_vq2c1c[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Проведение УЗИ органов брюшной полости необходимо у пациентки с неизвестной причиной похудания. УЗИ позволяет оценить форму, размеры органов брюшной полости, оценить наличие кист, патологических образований, увеличенных внутрибрюшных узлов. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 57 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_3bifhr#list_item_3bifhr[(1)]

Правильный ответ:

• посевы мочи с определением чувствительности к антибиотикам

Обоснование

Лейкоцитурия может сочетаться с бактериурией или быть изолированной (асептической). Асептическая лейкоцитурия - возможный признак тубулоинтерстициальных нефропатий. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_7e3c01#paragraph_7e3c01[(1)] Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_uqnq1i#paragraph_uqnq1i[(2)]

Правильный ответ:

• пробу Реберга-Тареева

Обоснование

В ряде ситуаций использование расчетных методов оценки СКФ некорректно: * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); * выраженные истощение и ожирение (ИМТ40 кг/м2); * беременность; * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); * параплегия и квадриплегия; * вегетарианская диета; * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение); * необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопаснойдозы; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии. В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсными методами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_rlft5[(1)] У данной пациентки с острым повреждением почек целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева.

Правильный ответ:

• мочевой, канальцевые дисфункции, острое повреждение почек

Обоснование

Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_vq2c1c#paragraph_vq2c1c[(1)]

Правильный ответ:

• острого тубулоинтерстициального нефрита

Обоснование

Острый тубулоинтертициальный нефрит – острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубуло-интерстициальной ткани с частым развитием острого повреждения почек. Характер течения заболевания, проявляющийся небольшой протеинурией, асептической лейкоцитурией, глюкозурией, снижением относительной плотности мочи, гиперкреатининемий и снижением СКФ у пациентки у пациентки без предшествующего почечного анамнеза, с нормальными размерами почек позволяет диагностировать острый тубулоинтерстициальный нефрит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#paragraph_de72p[(1)]

Правильный ответ:

• Тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом (ТИНУ-синдром)

Обоснование

Сочетание тубулоинтерстициального нефрита с увеитом, обозначаемое как ТИНУ-синдром, всегда сопровождается поражением глаз, как правило, двусторонним; односторонний или перемежающийся увеит описаны, но встречаются крайне редко. Типичны боли в глазах, ощущение "песка", возможно снижение остроты зрения. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_m9vgnb#paragraph_m9vgnb[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализация в нефрологическое отделение

Обоснование

Показания к госпитализации в нефрологический стационар: * Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия * Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца) * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин * Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия) * Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут) У пациентки впервые выявлено повышение креатинина до 210 мкмоль/л, что является показанием к госпитализации в нефрологическое отделение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_rnnqd[(1)] Все больные с впервые выявленными признаками ТИН подлежат госпитализации в специализированный нефрологический стационар, желательно располагающий возможностями для проведения ГД, в том числе острого. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_1rolj8#paragraph_1rolj8[(1)]

Правильный ответ:

• нарастании гиперкреатинемии

Обоснование

При ТИНУ-синдроме, саркоидном ТИН назначают глюкокортикоиды (40-60 мг/сут). Основное показание к их назначению - нарастающая гиперкреатининемия. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_329le0#paragraph_329le0[(1)] Применение глюкокортикоидов в лечении острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) не продемонстрировало эффективности в отношении восстановлении почечных функций, в связи с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза, а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#paragraph_j6hcv[(1)]

Правильный ответ:

• инфекционные агенты, лекарства

Обоснование

В качестве триггеров ТИНУ-синдрома могут выступать некоторые инфекционные агенты, в частности вирусы (Эпштейна–Барр, опоясывающего герпеса, Т-лимфотропный вирус), хламидиии, а также различные лекарства (например, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), а также китайские травы, содержащие аристолохиевую кислоту. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=tabl32-1#tabl32-1[(1)] В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uveity/[Клинические рекомендации Общества Офтальмологов России. Неинфекционные увеиты, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uveity/#paragraph_ompnlu[(1)] Раздел "Этиология и патогенез"

Правильный ответ:

• уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л, калия ≥6,5 ммоль/л, анурия

Обоснование

Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний: * рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; * гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л); * клинических проявлениях уремической интоксикации; * тяжелом метаболическом ацидозе (рН<7,15). https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#list_item_pasp96[(1)]

Правильный ответ:

• аутоантител к клетками канальцевого эпителия и радужки или сетчатки глаз

Обоснование

Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uveity/[Клинические рекомендации Общества Офтальмологов России. Неинфекционные увеиты, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uveity/#paragraph_ompnlu[(1)] В большинстве случаев патогенез ТИНУ-синдрома представлен аутоиммунным или инфекционным механизмами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/index.html#paragraph_8ctu77[(1)]