Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка, 17 лет, пришла на прием к участковому врачу- педиатру с мамой.
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,3 – 37,6°С, преимущественно в вечернее время суток, общую слабость, вялость, утомляемость, частые боли в горле, периодические боли в суставах.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около 3-х лет. Боли в суставах отмечает последние 6 месяцев, преимущественно на фоне переутомления. 1 год назад перенесла артрит левого коленного сустава (лечение в стационаре). Боли в горле отмечает каждые 12-15 дней, боль в горле не сопровождается явлениями ринита. Лечится самостоятельно (полоскание горла раствором фурациллина, рассасывание таблеток граммидина, спрей гексорал в горло). Эффект от лечения отмечает положительный, но кратковременный. Через две недели боли в горле, как правило, возобновляются. За последний год перенесла две лакунарных ангины, получала курсы антибактериальной терапии амбулаторно.
Анамнез жизни
Развитие по возрасту, без особенностей. Прививки в соответствии с прививочным календарем. Контакты с больными туберкулезом, острыми инфекционными заболеваниями отрицает. ВИЧ, гепатит, сифилис отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, корь, ОРВИ до 7-8 раз в год, артрит левого коленного сустава. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, нефроптоз правой почки. Диагноз установлен в возрасте 4-х лет (периодически изменения в анализах мочи в виде умеренной лейкоцитурии, бактериурии). Последнее обострение заболевания 3 года назад на фоне ОРВИ. Наблюдается нефрологом по месту жительства. На учете у других специалистов не состоит. Травмы, операции отрицает. Аллергических реакций на препараты не отмечала. Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотики) отрицает. Посещает 11 класс общеобразовательной школы.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 37,0°С. Аппетит не снижен. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Зев симметричен. Cлизистая розовая, гиперемия небных дужек, небные миндалины 2 степени, рыхлые, рубцово изменены, спаяны с гиперемированными небными дужками, казеозные пробки в лакунах небых миндалин в небольшом количестве. Регионарные лимфатические узлы: шейные, подчелюстные пальпируются размером до 1,5 см безболезненны при пальпации. Передние и задние шейные лимфатические узлы до 1,5 -2,0 см, подвижные, эластичные, безболезненные. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Артериальное давлене110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула, диурез в норме (cо слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен. | 120,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 9,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,0 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 208,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,0 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,0 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20,0 |
Результаты инструментальных методов обследования
Мезофарингоскопия
Зев симметричен. Слизистая глотки розовая. Налетов нет. Гиперемия краев передних небных дужек. Рубцовые спайки между миналинами и небными дужками. Небные миндалины 2 степени, рубцово изменены. Казеозно- гнойные пробки в лакунах небных миндалин. Задняя стенка глотки розовая, чистая.
