Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок в возрасте 1,5 лет поступает в кардиоцентр с диагнозом «дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)»
Жалобы
Нет
Анамнез жизни
* наследственный анамнез родителей не отягощен
* ребенок от 1 беременности, 1 родов (на данный момент единственный ребенок в семье)
* беременность на всем протяжении протекала без особенностей
* на учете у других специалистов до данного момента не находился
Объективный статус
Площадь поверхности тела 0,52 м2. Окраска кожи бледно-розовая. Слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, не затруднено. Хрипов нет. ЧД 40 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 уд/мин. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется, не ослаблена. Артериальное давление: на руке - 90/65 мм рт. ст., на ноге - 95/65 мм рт. ст. Печень расположена справа, не увеличена в размерах.
Результаты обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Площадь поверхности тела 0,52 м2. Левый желудочек (ЛЖ): не увеличен. Конечно-диастолический размер левого желудочка 24 мм (норма: 23.4 - 34.6 мм); индексированный конечно диастолический объем левого желудочка (иКДО ЛЖ) 38.7 мл/м2 (норма более 20 мл/м2). Фракция выброса ЛЖ 75% (норма более 50%). Митральный клапан: створки тонкие, не изменены. Фиброзное кольцо 14,4 мм (норма 14.2 – 23.2 мм). Регургитации нет. Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки не изменены, фиброзное кольцо 5,2 мм (норма 5.4 – 7.5 мм). Аорта: восходящая 10,8 мм (норма 9.3 – 13.0 мм). Дуга: проксимальная 10 мм, дистальная 8,5 мм (норма дуги аорты 9.2 – 15.3 мм), перешеек 6,5 мм (норма 6.6 – 11.4 мм). Градиент давления на перешейке 5 мм Hg. Правый желудочек: незначительно увеличен. Клапан легочной артерии: створки подвижные, фиброзное кольцо 13 мм (норма 10 – 16.5 мм). Степень регургитации минимальная. Градиент давления 10 мм рт. ст. Давление в легочной артерии не более 30 мм рт. ст. Легочная артерия: 15 мм (норма 10.3 – 17.2 мм). Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 20 мм (норма 14.3 – 26.8 мм), регургитация 1 ст. Межжелудочковая перегородка интактна. Дефект межпредсердной перегородки центральный 11х12 мм (лево-правый сброс).
Ритм синусовый с ЧСС 120-130 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Нарушений ритма - нет. P = 0,06 мс; PQ = 0,12 мс; QRS = 0,08 мс; ST = 0,2; QT = 0,3.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Структура печени однородная, без очагов гипо- и гиперэхогенности. Размер правой доли печени 71х67 мм (норма: кранио-каудальный размер 67,5-78,8 мм; передне-задний размер 66.8-80.4 мм), размер левой доли печени 42х34 мм (норма: кранио-каудальный размер 40.2-55.6 мм; передне-задний размер 32.3-43.3 мм). Размер воротной вены 3.8 мм (норма 3.3 – 4.9 мм). Желчный пузырь 24х12 мм (норма: длина 19.8-40 мм; ширина 7.8-15.5 мм). Желчные протоки не расширены. Данных за холестаз не выявлено. Селезенка однородной плотности средней эхогенности ограничена гиперэхогенной капсулой, без очагов гипо- и гиперэхогенности. Размер 68х32 мм, толщина 30 мм (норма: длина 67.1 ± 5 мм; ширина 31.2 ± 3.5 мм; толщина 27.6 ± 4 мм). Диаметр селезеночной вены 3 мм (норма 3.1 ± 0.4 мм). Почки: левая 64х22 мм; правая 62х23 мм (норма: длина 59-64 мм; ширина 22-28 мм). Патологические изменения в структуре паренхимы или лоханки не выявлены. Инородные тела отсутствуют. Поджелудочная железа: контур ровный, без патологий, структура однородной эхогенности. Размеры: хвост 2.2 см (норма 1.7-2.4 см), головка 1.6 см (норма 1.5-2.1 см), тело 1.1 см (норма 1.0-1.3 см). Вирсунгов проток не расширен.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография легких
трансторакальное эхокардиографическое исследование
электрокардиография
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ДМПП рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение ПЖ или правого предсердия (ПП), выбухание дуги легочной артерии и усиление легочного артериального рисунка, свидетельствующее о перегрузке правых отделов сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_554p3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_nacp5[(2)]
Всем пациентам с подозрением на врожденный порок сердца рекомендовано выполнение эхокардиографии для определения анатомических особенностей порока и выбора оптимальной хирургической тактики лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_6srl7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_903/#list_item_om5pq[(2)]
Всем пациентам с подозрением на ДМПП рекомендуется выполнить электрокардиографию. На электрокардиограмме часто имеет место отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение правого предсердия (ПП), неполная блокада правой ножки пучка Гиса или аномальная ось зубца P (дефект венозного синуса).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_cbra9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Дефект межпредсердной перегородки
Обоснование
Дефект межпредсердной перегородки *–* врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения между правым и левым предсердием, который обуславливает существование артериовенозного сброса между ними.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_leg9l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показано назначение диуретиков при отсутствии жалоб и нормальных размерах сердца
Обоснование
Пациенты с небольшими ДМПП и нормальным размером правого желудочка обычно не имеют симптомов, и им не требуется медикаментозная терапия. Исключение составляют дети первых месяцев жизни с большими ДМПП, когда течение порока может сопровождаться явлениями недостаточности кровообращения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_m7cml[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
более 1,5:1
Обоснование
Хирургическое лечение рекомендуется больным с ДМПП при соотношении Qp/Qs более 1,5:1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_obpva[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1-2 года
Обоснование
При дефектах с признаками перегрузки объемом ПЖ (по данным ЭхоКГ) симптомы развиваются на третьей декаде жизни пациента, поэтому закрытие таких дефектов предпочтительно в раннем детском возрасте для профилактики отдаленных осложнений, таких как: снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность трехстворчатого клапана, суправентрикулярные аритмии и сброс крови справа налево. Оптимальный возраст выполнения вмешательства – 1-2 год жизни.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_inmhb[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_o14u6[(2)]
При дефектах с признаками перегрузки объемом ПЖ (по данным ЭхоКГ) симптомы развиваются на третьей декаде жизни пациента, поэтому закрытие таких дефектов предпочтительно в раннем детском возрасте для профилактики отдаленных осложнений, таких как: снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность трехстворчатого клапана, суправентрикулярные аритмии и сброс крови справа налево. Оптимальный возраст выполнения вмешательства – 1-2 год жизни. При этом данных эхокардиографии у данного пациента достаточно для принятия решения и нет необходимости проведения дополнительных обследований.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_inmhb[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_o14u6[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эндоваскулярного или классического хирургического вмешательства
Обоснование
В настоящее время большинство вторичных ДМПП с подходящей морфологией могут быть закрыты с помощью чрескожного катетерного метода. Если эта процедура технически невыполнима или не подходит пациенту, то рекомендуется выполнение стандартного открытого хирургического вмешательства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#paragraph_41jd6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развитие посткардиотомного синдрома с тампонадой сердца
Обоснование
Развитие посткардиотомного синдрома с тампонадой является одним из наиболее частых осложнений после радикальной коррекции данного порока. Поэтому в данном случае рекомендуется немедленное выполнение эхокардиографического исследования с целью исключения этого осложнения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_p74h4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографию
Обоснование
В данном случае рекомендуется немедленное выполнение эхокардиографического исследования с целью исключения или подтверждения этого осложнения. Данное исследование обладает высокой точностью диагностики данных состояний и характеризуется относительной простотой его выполнения и доступностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Клинические рекомендации Минздрава России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_p74h4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстренное выполнение перикардиоцентеза
Обоснование
Нарушение гемодинамики – абсолютные показания к экстренному перикардиоцентезу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/[Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Всероссийское научное общество кардиологов, 2006]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/#10_5_тампонада_сердца[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нестероидными противовоспалительными препаратами
Обоснование
Противовоспалительная терапия** нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных, идиопатических, ревматических, перикардитов при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других асептических перикардитов, включая посткардиотомный синдром, учитывая противовоспалительное и анальгетическое (у 85-90% пациентов) действие ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1,2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pericarditis[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПЕРИКАРДИТАМИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pericarditis/#paragraph_9ta6ju[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероидов
Обоснование
Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pericarditis[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПЕРИКАРДИТАМИ. АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pericarditis/#paragraph_kvlvn3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pericarditis/#paragraph_d2ndff[(2)]
Показать разбор решения
Анамнез заболевания
Диагноз впервые выявлен при выполнении планового эхокардиографического исследования за две недели до обращения в кардиохирургический стационар
Диагноз
Дефект межпредсердной перегородки
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
