Гастроэнтерология - кейс 92

Правильный ответ:

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
• биохимический анализ крови
• анализ на наличие аутоантител

Обоснование

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[Инфекционные болезни: национальное руководство] https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени, https://library.mededtech.ru/rest/documents/09_9[Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/09_9/#list_item_g1evl[(1)]

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[Инфекционные болезни: национальное руководство] https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ печени

Обоснование

Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_149fb[(1)]

Правильный ответ:

• Лекарственное поражение печени

Обоснование

Применение ЛС - одна из основных причин поражения печени. По частоте она уступает лишь вирусам гепатита и алкоголю. Частота лекарственного поражения печени при приёме препарата в терапевтической дозе варьирует от 1/1000 до 1/100 000 среди лиц, принимающих препарат. При этом наблюдают достаточно тяжёлые осложнения, например, до 25% случаев фульминантного гепатита вызваны ЛС. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_fhliu#paragraph_fhliu[Внутренние болезни в 2-х томах] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_fhliu#paragraph_fhliu[(1)]

Правильный ответ:

• гепатоцеллюлярный

Обоснование

a| Тип поражения 2+^a| Активность a| R a| a| АЛТ a| ЩФ a| a| Гепатоцеллюлярный a| >2 × ВПН a| <ВПН a| ≥5 a| Холестатический a| <ВПН a| >2 × ВПН a| ≤2 a| Смешанный a| >2 × ВПН a| >2 × ВПН a| 2–5 ВПН=верхний предел нормы https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266

Правильный ответ:

• идиосинкразическая

Обоснование

ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции. Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести. Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны Пятерка лекарственных препаратов — лидеров по частоте вызываемых ими идиосинкразических ЛПП 3+^a| Данные регистров a| Испания, 2005 a| Исландия, 2013 a| DILIN, CША, 2015 a| амоксициллин клавуланат изониазид рифампицин + изониазид + пиразинамид флутамид ибупрофен a| амоксициллин клавуланат диклофенак азатиоприн инфликсимаб нитрофурантоин a| амоксициллин клавуланат изониазид нитрофурантоин сульфаметоксазол/триметоприм миноциклин https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266

Правильный ответ:

• урсодеоксихолевую кислоту

Обоснование

При холестатическом варианте поражения печени применяют урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10-15 мг/кг в сутки. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_daivi#list_item_daivi[Внутренние болезни в 2-х томах] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_daivi#list_item_daivi[(1)]

Правильный ответ:

• одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов

Обоснование

Необходимо учитывать, что одновременное применение нескольких препаратов (полипрагмазия) делает более вероятным развитие ЛПП. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266

Правильный ответ:

• отмена потенциально гепатотоксического препарата

Обоснование

Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_hrhua#paragraph_hrhua[Внутренние болезни в 2-х томах] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_hrhua#paragraph_hrhua[(1)]

Правильный ответ:

• биохимических показателей функций печени после отмены препарата

Обоснование

Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита. Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[Внутренние болезни в 2-х томах] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Правильный ответ:

• щелочной фосфатазы > 2 норм

Обоснование

Диагноз холестатического ЛПП может быть установлен по повышению уровня ЩФ >2N или соотношению АлАТ/ЩФ <2 и наличию временной связи между приемом препарата и появлением клинической симптоматики, а также при исключении других причин холестаза (III/С1). Проведение биопсии необязательно (III/С2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_6oaeu[(1)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов

Обоснование

Особую проблему представляет аутоиммуноподобный фенотип ЛПП, когда только вариант ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение позволяют дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ от ЛПП [90]. Рекомендуемая доза ГКС: 20–40 мг преднизолона в день с последующим постепенным снижением дозы после нормализации биохимических показателей в течение 6 мес. [90]. Аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не возобновляется в отличие от истинного АИГ https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266

Правильный ответ:

• анализ полиморфизма генов систем биотрансформации

Обоснование

Исходя из вышесказанного, для профилактики ЛПП необходимо соблюдать следующие условия: • проводить тщательный сбор лекарственного анамнеза до назначения медикаментозной терапии; • идентифицировать в индивидуальном порядке факторы риска назначения ЛС у конкретных пациентов; • не допускать полипрагмазии с целью исключения межлекарственных взаимодействий; • при назначении потенциально гепатотоксичных препаратов проводить мониторинг лабораторных показателей; • по возможности применять препараты с высоким профилем безопасности;• при назначении препаратов с потенциально высокой гепатотоксичностью в отдельных случаях целесообразно проводить тесты на индивидуальную чувствительность (такие, как анализ полиморфизма генов систем биотрансформации). https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266