Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 474

Правильный ответ:

• ЭГДС
• спирометрия
• рентгенологическое исследование легких

Обоснование

Одним из проявлений ГЭРБ является хронический кашель. Для выявления ГЭРБ необходимо выполнить ЭГДС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_0266f9[(1)]

У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tddcl3[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(2)]

Является скрининговым методом обследования больных с кашлем для выявления заболеваний органов дыхания. Кроме этого данный метод исследования является необходимым на 1ступени диагностики бронхиальной астмы (БА) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tddcl3[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p22o6l[(1)] У пациентки сухой кашель приступообразного характера, чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди, что требует исключения бронхиальной астмы.

Правильный ответ:

• бронхоконстрикторные тесты
• исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

Обоснование

У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tddcl3[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_gh94ff[(1)]

В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_tddcl3[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]

Правильный ответ:

• пищеводную манометрию высокого разрешения

Обоснование

Исследование двигательной функции пищевода проводят с использованием манометрии высокого разрешения. При ГЭРБ с ее помощью выявляют снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие ГПОД, эзофагоспазм https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_ecc8or[(1)]

Правильный ответ:

• эрозивный эзофагит

Обоснование

Диагноз выставлен с соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. ЭГДС дает возможность определить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его выраженности https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_e5j759[(1)]

Правильный ответ:

• не одевать тугие пояса, корсеты; исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление и упражнения с перенапряжением мышц брюшного пресса

Обоснование

Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_vkfk1r[(1)]

Правильный ответ:

• прокинетика в стандартной дозе + ингибитора протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе

Обоснование

Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество ПРНПС и улучшая пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП. Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_ggh624[(1)] ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_6v93m5[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_7q74al[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(4)]

Правильный ответ:

• итоприда гидрохлорид

Обоснование

Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_7q74al[(1)]

Правильный ответ:

• 20

Обоснование

использование стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день [86–88] (УДД 1, УУР А), или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день [89– 92] (УДД 1, УУР А), или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Снижение продукции кислоты считают основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия эзофагита) вероятность их заживления в течение 4 нед лечения высока, поэтому продолжительность основного курса в данном случае может составлять 4 нед с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день [86–88] (УДД 1, УУР А), или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день [89– 92] (УДД 1, УУР А), или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(1)]

Правильный ответ:

• 16-24

Обоснование

Продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16–24 нед. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(1)]

Правильный ответ:

• бактериального избыточного роста

Обоснование

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует также учитывать возможность развития таких побочных эффектов, как остеопороз (хотя применение ИПП не должно рассматриваться как самостоятельный и независимый фактор риска развития остеопороза [202, 203]), избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridium difficile и пневмония среди пациентов из групп риска, в первую очередь старше 65 лет https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_3d9fvu[(1)]

Правильный ответ:

• декслансопразол

Обоснование

Декслансопразол — единственный ИПП с модифицированным высвобождением активного вещества. Его капсула включает два типа гранул, высвобождающих активное вещество в зависимости от pH в разных областях тонкой кишки через 1–2 часа и через 4–5 часов после приема препарата https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_u5afv6[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_binb0b[(1)]