Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Травматология и ортопедия - кейс 31

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 78 лет, 10 сутки после ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава, выполненного по поводу асептической нестабильности эндопротеза. Интраоперационные биоптаты и смывы с удаленных компонентов эндопротеза роста микробов не дали. Трое суток назад – расхождение послеоперационных швов в нижнем углу раны и отхождение гематомы. Сохраняется раневое отделяемое гнойно-геморрагического характера. Получает в течение 2 дней т. ципрофлоксацин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки, капсулы рифампицин внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки. Периоперационная профилактика проводилась цефазолином по 1.0 г 3 раза в сутки в\м 2 дня. Для профилактики тромбоза глубоких вен со дня операции получала фрагмин по 5 тыс.ед 5. 3 дня, далее и по настоящее время принимает дабигатрана этексилат по 220 мг 1 раз в сутки внутрь.

Жалобы

на * повышение температуры тела до 37,4°С в течение 3 дней, * боль в правом тазобедренном суставе, * промокание повязки в области правого тазобедренного сустава.

Анамнез заболевания

2010 г. – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 2018 г. стали беспокоить боли в области правого тазобедренного сустава, установлена нестабильность вертлужного компонента. В настоящую госпитализацию выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Образование высшее, на пенсии. * Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние. Дочь 52 года и сын 49 лет. Здорова. * Наследственность. Отец в возрасте 67 лет перенес трансмуральный инфаркт миокарда, скончался, у матери пациентки была ГБ, желчнокаменная болезнь. * Перенесенные заболевания: в возрасте 55 лет холецистэктомия. * Вредные привычки отрицает. * Аллергоанамнез не отягощен. * Сопутствующие заболевания ГБ III, риск ССО 3, ХСН I.

Status Localis

Масса тела 52 кг, рост 164 см. Передвигается с помощью двух костылей, движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны, сгибание до угла 110 градусов, в области правого тазобедренного сустава в нижней трети послеоперационного рубца расхождение краев раны с обильным гнойно-геморрагическим отделяемым.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина

С-реактивный белок 109, 70 мг/л, прокальцитонин - 0,05 нг/мл.

Общий анализ крови

Результат	Результат	Норма
Лейкоциты	12.3	4,0-9,0х10^9^/л
Нейтрофилы	77.9	47-72%
Лимфоциты	24.3	19-37%
Моноциты	14.3	3,0-11,0%
Эозинофилы	2,9	0,5-5,0%
Базофилы	0.7	0-1%
Эритроциты	4.98	3,9-5,0х10^12^/л
Гемоглобин	91	120-160г/л
Тромбоциты	579	150-400х10^9^/л
СОЭ	35	2-20 мм/ч

Бактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала

Выделенные микроорганизмы
Acinetobacter sp.

Антибиотикограмма

Амикацин	R
Имипенем	R
Левофлоксацин	R
Меропенем	R
Полимиксин В	S
Триметоприм/Сульфаметоксазол	R
Цефоперазон/сульбактам	S
Ципрофлоксацин	R

Посев крови на стерильность

Аэробные и анаэробные микроорганизмы не обнаружены.

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты: 100, Лейкоциты: 100, цилиндры 5

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства

В полости правого тазобедренного сустава вокруг шейки эндопротеза определяется скопление жидкости со всех сторон толщиной 2,5 см с уплотнением эхоструктуры мягких тканей в области хирургического вмешательства.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

посев крови на стерильностьбиохимический анализ кровианализ мочи по Нечипоренкообщий анализ кровиисследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонинабактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
исследование уровня С-реактивного белка и прокальцитонина
бактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала

Обоснование

Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации 2018. 2.3. Лабораторная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/#list_item_mupd75[(1)]

Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации 2018. 2.3. Лабораторная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/#list_item_irvco5[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

рентген органов грудной клеткиультразвуковое исследование области хирургического вмешательствакомпьютерная томография органов малого таза у женщинкомпьютерная томография головы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства

Обоснование

Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации 2018. 2.4. Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/[Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/VPIOXV/#list_item_rteg2u[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации является: состояние после эндопротезирования

Отметьте все подходящие варианты.

Вторичная осложненная инфекция кожи и мягких тканей: флегмона верхней трети бедраПервичная неосложненная инфекция кожи и мягких тканей, рожистое воспаление верхней трети бедраИнфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)Поверхностная инфекция области тазобедренного сустава, микробная экзема

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)

Обоснование

Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры тканей, гиперемия кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции…всем пациентам с подозрением на ППИ рекомендовано выполнить анализ на СОЭ и СРБ. Повышение уровня обоих показателей (СОЭ и СРБ) имеет наибольшую диагностическую значимость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/[Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#list_item_621rfg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#list_item_f1ol11[(2)]

Диагноз

Диагностированная у данной пациентки инфекция относится к перипротезной инфекции +___________________+ типа

Отметьте все подходящие варианты.

хроническая послеоперационнаяхроническая гематогеннаяострая послеоперационнаяострая гематогенная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

острая послеоперационная

Обоснование

Типы перипротезной инфекции – острая послеоперационная (менее 4 недель). https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/[Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#tab1[(1)]

Лечение

С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов обследования необходимо отменить ципрофлоксацин и рифампицин, назначить комбинацию

Отметьте все подходящие варианты.

цефоперазон/сульбактама и рифампицинацефоперазон/сульбактама и полимиксина Вполимиксина В и цефепимарифампицина и тобрамицина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефоперазон/сульбактама и полимиксина В

Обоснование

..в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной большедозной антибактериальной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/[Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#list_item_kj62v3[(1)] После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную. https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#paragraph_rn46ko[(2)]

Лечение

Режимом дозирования цефоперазон\сульбактама у данной пациентки является _____ г в сутки внутривенно +_____+ раз(а)

Отметьте все подходящие варианты.

1,5 ; 44,0 ; 11,0 ; 22,0 ; 2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2,0 ; 2

Обоснование

Способ применения и дозы: взрослым - по 2-4 г в сутки с интервалом 12 часов. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=65f3ebc6-df15-406b-97f9-70184d1347f9&t[Инструкция по применению препарата Цефоперазон+Сульбактам]

Лечение

К формированию гематомы и расхождению послеоперационной раны привело несоответствие дозировки дабигатрана этексилата +__________+ пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

функции почеквесувозрастуросту

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возрасту

Обоснование

Профилактика венозных тромбоэмболий у пожилых пациентов (старше 75 лет) после ортопедических операций:опыт применения ограничен. Рекомендуемая доза - 150 мг (2 капсулы по 75 мг однократно). http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=8c283d55-1a0c-4ee7-a87b-04565d5881a9&t=[Инструкция по применению препарата Дабигатрана этексилат]

Лечение

С учетом типа инфекции, выделенного возбудителя и клинических проявлений инфекции пациентке показана

Отметьте все подходящие варианты.

одноэтапная замена эндопротезаревизия, санация, дренирование гнойного очага с сохранением эндопротезадвухэтапная замена эндопротезаревизия, санация, дренирование гнойного очага с сохранением эндопротеза и заменой мобильных компонентов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

двухэтапная замена эндопротеза

Обоснование

Пациентам с хронической, в том числе рецидивирующей ППИ, вызванной резистентными патогенами, а также с острой ППИ при наличии противопоказаний к выполнению других типов оперативного вмешательства, рекомендуется *двухэтапное ревизионное ЭП*, при условии, что общее состояние пациента позволяет перенести несколько хирургических вмешательств с прогнозируемым удовлетворительным функциональным результатом лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/[Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60122168/#list_item_hebenb[(1)]

Лечение

Санация с сохранением эндопротеза невозможна по причине

Отметьте все подходящие варианты.

резистентного возбудителяналичия I типа перипротезной инфекцииприема комбинации ципрофлоксацина с рифампициномгнойно-геморрагического характера раневого отделяемого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

резистентного возбудителя

Обоснование

Лечение

Режим дозирования дабигатрана у данной пациентки составляет _____ мг в сутки внутрь +______+ раз(а)

Отметьте все подходящие варианты.

150 ; 1110 ; 175 ; 275 ; 1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

150 ; 1

Обоснование

Лечение

В случае, если расчетный клиренс креатинина пациентки 25 мл/мин, режим дозирования цефоперазона/сульбактама составляет

Отметьте все подходящие варианты.

0,6 г каждые 8 часов1,5 г каждые 12 часов0,5 г каждые 12 часов1 г каждые 12 часов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 г каждые 12 часов

Обоснование

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b5068536-943a-4c36-aa18-2965e6139b95&t=[Инструкция по применению препарата Цефоперазон+Сульбактам]

Лечение

При расчетном клиренсе креатинина <15 мл/мин для профилактики тромбоза глубоких вен данной пациенте показан +______________+ без коррекции дозы

Отметьте все подходящие варианты.

ривароксабаннадропарин кальциядальтепарин натриядабигатрана этексилат

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дальтепарин натрия

Обоснование

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ede942ae-cc72-4d1c-8b1b-fe0815d66413&t=[Инструкция по применению препарата Дальтепарин Натрия]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)