Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Госпитализирован пациент 59 лет в стационар, располагающий рентген-операционной и опытными эндоваскулярными хирургами.
Жалобы
* На выраженные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку, длительность более 40 мин, не купирующиеся трехкратным приемом нитроглицерина под язык (через каждые 5 мин);
* на озноб, холодный липкий пот;
* на общую слабость.
Анамнез заболевания
До настоящего времени считал себя здоровым человеком, жгучие боли за грудиной возникли впервые на теннисном корте во время игры в большой теннис на фоне повышенной физической нагрузки и эмоционального перенапряжения. Около 2 лет страдает артериальной гипертензией, артериальное давление максимально повышается до 150/90 мм рт. ст, адаптирован к 120/80 мм рт. ст. По назначению участкового терапевта принимает лизиноприл 5 мг 1 раз в день утром. На фоне терапии по цифрам АД компенсирован (со слов). Вызвана бригада скорой помощи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия 2 года. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает. Операций не было.
* Профессиональный анамнез: тренер по большому теннису.
* Аллергологический анамнез – не отягощен.
* Наследственный анамнез – у матери острый инфаркт миокарда.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,5°С. Рост 180 см, масса тела 75 кг. ИМТ 23,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД слева и справа 130/80 мм рт. ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Периферические отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография
коронароангиография
эхокардиография
Обоснование
У пациентов с подозрением на ИМпST для ускорения диагностики рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_ktmr44[(1)]
Пациентам с ИМпST для решения вопроса о выполнении ЧКВ рекомендуется КГ, обязательная как в рамках стратегии первичного ЧКВ, так и в рамках стратегии с фармакоинвазивным подходом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_m92ckk[(1)]
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_e0l7ab[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение сердечного тропонина T или I
Обоснование
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_e6chi4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка
Обоснование
Критериями постановки диагноза являются:
Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация £20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда:
- симптомы ишемии миокарда;
- остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;
- выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_j39qjh[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарушения ритма и проводимости сердца
Обоснование
На ЭКГ у пациента зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек, что говорит о риске нарушения ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_ko31ov[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
морфина 10 мг внутривенно
Обоснование
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина.
Помимо обезболивания, морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_12p29g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чрескожное коронарное вмешательство
Обоснование
Для снижения риска смерти первичное ЧКВ являетcя предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_1vucaa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела
Обоснование
Для снижения риска смерти, рецидива ИМ, суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, рефрактерная ишемия, требующая реваскуляризации) у пациентов с ИМпST при выборе фармакоинвазивной стратегии в дополнение к АСК в качестве ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов при отсутствии противопоказаний рекомендован клопидогрел – до начала или во время ТЛТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_rb412i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
150-300; 300-600
Обоснование
АСК: внутрь; первая доза 150–300 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток — по 75–100 мг 1 раз в сутки
Клопидогрел: Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 600 мг, затем 75 мг 1 раз/сут.
Сопровождение ТЛТ: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг – у пациентов старше 75 лет, со 2-х суток по 75 мг 1 раз/сут.
Сопровождение ЧКВ вскоре после ТЛТ: в первые 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 300 мг; после 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 600 мг, получившим нагрузочную дозу 300 мг в первые сутки принять еще 300 мг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#table_t0q2qp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аторвастатин 40-80
Обоснование
Рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_pnq575[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием бета- адреноблокаторов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_udlnl0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_irccmn[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регулярные аэробные физические нагрузки
Обоснование
Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуются аэробные физические тренировки (лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда; индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда; лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях сердца и перикарда) умеренной интенсивности с целью улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, частоты госпитализаций и смертности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_ml2jv8[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
