Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 44 года, в настоящее время работает в водителем на заводе, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 4 месяца на 5 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 4 месяцев, отмечает ухудшение в состоянии с нарастанием вышеперечисленных симптомов.
2 недели назад обратился к участковому врачу, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялась слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту, положительные результаты пробы Манту имел еще в школьные годы, однако курсы химиопрофилактика не проводилась, часто болел простудными заболеваниями.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, пневмония в молодые годы, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки.
Вредные привычки: курит с 15 лет по 1 пачке в день, алкоголь редко.
Проживает в 2-х комнатной квартире с супругой и младшей дочерью 14 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост - 175 см, вес 68 кг. Температура 37,4 С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 17 в минуту. При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространстве справа. При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы справа паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
При очередном исследовании мокроты на КУМ при окраске по Циль-Нильсену - были обнаружены КУМ (3+). Назначена консультация врача-фтизиатра и перевод в противотуберкулезный стационар.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм
В области верхней доли правого легкого определяется массивный участок затемнения, захватывающий полностью долю легкого, которая уменьшена в объеме, соединяется «дорожкой» с корнем легкого. Инфильтрация верхней доли справа средней интенсивности, неоднородной структуры с признаками деструкции, имеется небольшое смещение средостения вправо, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения, среднего размера с нечеткими контурами с тенденцией к слиянию.
image1.jpeg
Результаты обследования
Посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Посев на жидкой питательной среде – через три недели - получен рост МБТ (3+)
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена
Определение лекарственной чувствительности МБТ
чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам сохранена
Посев мокроты на неспецифическую флору
Получен рост _Streptococcus viridans_ 103
Исследование крови методом ПЦР на цитомегаловирус
ПЦР крови на цитомегаловирус – отрицательный
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с полостями распада во всех сегментах верхней доли правого легкого, симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия диагностическая
В бронхоальвеолярном смыве определяются клеточные элементы, и отмечается преобладание лимфоцитов. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени.
Иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного
диаскинтест – папула 10 мм
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
определение лекарственной чувствительности МБТ
Обоснование
Рекомендуетсяпроведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Молекулярно-билогические исследования мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунодиагностики с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного
фибробронхоскопии диагностической
компьютерной томографии органов грудной полости
Обоснование
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких для верификации диагноза
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса
Туберкулез у взрослых. 2022 .Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени воспаления
Обоснование
Диагноз поставлен на основании:
* данных о раннем инфицировании пациента. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм, результатах микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену - ( КУМ обнаружены), молекулярно-генетического исследования бронхиального смыва методом ПЦР по технологии GeneXpert - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена, посева на жидкие среды - получен рост МБТ (3+);
* результатах иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 10 мм ( результат положительный) ;
Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - отмечается массивная инфильтрация всей верхней доли правого легкого с мелкими полостями распада ( поражение верхней доли правого легкого по типу лобита) , структура инфильтрата неоднородная, очаговая, связана « дорожкой» с корнем легкого, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Раздел В 2.2. Основные клинические формы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_ujoo6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
взять на учет в I диспансерную группу, назначить химиотерапию туберкулеза согласно результатам ТЛЧ
Обоснование
Больные туберкулезом, I группа диспансерного наблюдения , получают лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза, при первичном выявлении туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительного
Обоснование
Назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_rk40oo[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ
Обоснование
Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций.
* общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* исследование уровня мочевой кислоты в крови;
* исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората;
* исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
Туберкулез у взрослых. 2022. Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_gp5odg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кровохарканье
Обоснование
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл/сут.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=paragraph_e64430#paragraph_e64430[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гемостатические
Обоснование
Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и туберкулезе легких проводят одновременно с интенсивной антибактериальной и химиотерапией
Легочное кровотечение : руководство для врачей / под ред. Е. Г. Григорьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 128 с. - ISBN 978-5-9704-7293-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472934/?anchor=paragraph_1jk503#paragraph_1jk503[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
Обоснование
Рекомендуетсядля лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bhel49[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ-ТБ
Обоснование
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
18
Обоснование
Рекомендуетсяпри назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_g4mb6c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются неблагоприятные факторы: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги
Приложение №12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109
«Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» 2 очаги туберкулеза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени воспаления
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
