Эндокринология - кейс 119

Правильный ответ:

• определение калия и натрия сыворотки
• клинический анализ крови
• креатинин сыворотки
• липидный профиль
• клинический анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ok5oug[(1)]

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI))[58] в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение Г3) [21, 22, 58]. ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)[64, 65]. ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиографии
• дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
• исследования глазного дна
• ультразвукового исследования почек

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Таблица П12, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [21, 298]. ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1) Комментарии. О наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_7ca3qn[(1)]

Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии [21, 89]. ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 4) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_g5tlpd[(1)]

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [60, 61, 64]. ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1 Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_62g9cf[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет

Обоснование

Таблица 2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013) [cols="25%,25%,25%"] |=== .2+.h|Время определения 2+h|Концентрация глюкозы, ммоль/л h|Цельная капиллярная кровь h|Венозная плазма 3+h|НОРМА |Натощак и |< 5,6 |< 6,1 |Через 2 часа после ПГТТ |< 7,8 |< 7,8 3+h|Сахарный диабет |Натощак |≥ 6,1 |≥ 7,0 |или Через 2 часа после ПГТТ |≥ 11,1 |≥ 11,1 |или Случайное определение |≥ 11,1 |≥ 11,1 3+h|Нарушенная толерантность к глюкозе |Натощак (если определяется) |< 6,1 |< 7,0 |и Через 2 часа после ПГТТ |≥ 7,8 < 11,1 |≥ 7,8 < 11,1 3+h|Нарушенная гликемия натощак |Натощак и |≥ 5,6 < 6,1 |≥ 6,1 < 7,0 |Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) |< 7,8 |< 7,8 3+h|Норма у беременных |Натощак и | |< 5,1 |Через 1 час после ПГТТ и | |< 10,0 |Через 2 часа после ПГТТ | |< 8,5 3+^h|Гестационный сахарный диабет |Натощак или | |≥ 5,1 < 7,0 |Через 1 час после ПГТТ или | |≥ 10,0 |Через 2 часа после ПГТТ | |≥ 8,5 < 11,1 |=== Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_nsq3ic[(1)]

Правильный ответ:

• 7,0

Обоснование

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

Обоснование

** Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет + ** Диабетические микроангиопатии: * диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); + * состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года + * диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) + ** Диабетическая нейропатия (указать форму) + ** Синдром диабетической стопы (указать форму) + ** Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) + ** Диабетические макроангиопатии: * ИБС (указать форму) + * Цереброваскулярные заболевания (указать какие) + * Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию) + ** Сопутствующие заболевания, в том числе: * Ожирение (указать степень) + * Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) + * Дислипидемия + * Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) + * Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму) + Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. + Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_oa5kas[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

Обоснование

2.2. Принципы формулировки диагноза. * Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П1, Приложение Г3). * Степень повышения АД (степень АГ (Таблица 2, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ). * При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска (таблицы П1 и П2, Приложение Г3). * Указание целевого уровня АД для данного пациента Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_71baeu[(1)] * Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст.[107, 157, 158] ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) * Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется: — в качестве целевого уровня снижать САД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. [107, 157, 159] ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) — у пожилых пациентов (≥65 лет) с СД целевой уровень САД составляет 130–139 мм рт. ст. [107, 157, 160] ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) — целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. [21, 22]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_34322k[(2)]

Правильный ответ:

• метформина

Обоснование

Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_1n2l5s[(1)]

Правильный ответ:

• поваренной соли

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) Комментарии. Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]

Правильный ответ:

• иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

Обоснование

Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с АК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом блокаторов РААС ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2) Комментарии. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению СС смертности. При лечении пациентов АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии). Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходимы контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_1680vv[(1)]

Правильный ответ:

• заменить моноприл на лозартан

Обоснование

иАПФ способствуют увеличению концентрации брадикинина, что и является причиной достаточно широко распространенного побочного эффекта этой группы препаратов – появлению сухого кашля. БРА не обладают этим побочным эффектом. «ИАПФ и БРА — среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных препаратов, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_0n6nfh[(1)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокаторов

Обоснование

2+^|* СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами a|* Никотиновая кислота * Глюкокортикоиды * Тиреоидные гормоны * α-адреномиметики * β-адреномиметики * β-адреноблокаторы * Тиазиды a|* Диазоксид * Дилантин * Пентамидин * Вакор * α-интерферон * Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_mf49rp[(1)]

Правильный ответ:

• верошпирон

Обоснование

Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона{asterisk}{asterisk} в дозах 25-50 мг/сут для достижения целевого уровня АД ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1) Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона, эплеренона противопоказано пациентам с СКФ ≤ 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме ≥ 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_rk5q01[(1)]