Фтизиатрия - кейс 11

Ответ из банка материалов:

• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста

Обоснование из источника

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

Ответ из банка материалов:

• фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа
• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование из источника

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)] При отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты у пациентов с туберкулезом органов дыхания рекомендуется проведение эндоскопических методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_n50p2f[(2)]

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_emivne[(1)]

Ответ из банка материалов:

• оториноларинголога

Обоснование из источника

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез: осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом» https://library.mededtech.ru/rest/documents/pr932/[ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 Г. N 932Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pr932/index.html#list_item_qot11p[(1)] Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_pbsf64#paragraph_pbsf64[(1)] Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_to1eqd#paragraph_to1eqd[(2)]

Ответ из банка материалов:

• гистологическое исследование ткани легкого

Обоснование из источника

Гистологически наибольшее значение имеет исследование кусочков ткани легких. Гистологическое исследование легких – это забор образцов тканевого материала из легких, который подвергается макроскопическим или микроскопическим осмотрам. Забор материала для исследования следует осуществлять из разных отделов легких Пиголкин, Ю. И. Атлас по судебно-медицинской гистологии : учебное пособие / Ю. И. Пиголкин, М. А. Кислов, О. В. Должанский [и др. ] ; под ред. Ю. И. Пиголкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461945/?anchor=paragraph_6fs165#paragraph_6fs165[(1)] Предотвращение гематогенной диссеминации и образования дополнительных очагов инфекции в других органах и системах, получение материала для бактериологического и гистологического исследования с целью ускорения верификации диагноза и выбора рациональной противотуберкулезной терапии Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_pr3vl2#paragraph_pr3vl2[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации. МБТ({plus}) ЛУ к R , осложненный кровохарканьем. Туберкулёз гортани

Обоснование из источника

Диагноз поставлен на основании: * Жалоб – повышение температуры, недомогания, слабости, ухудшения аппетита, слабость, ночной потливости, осиплости голоса, появления в мокроте прожилок крови; * Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР - в мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ. * Определена устойчивость к рифампицину ; * Выделена культура МБТ более 100 колоний; * Данных иммунодиагностики туберкулеза - кожная проба с АТР (Диаскинтест ) - папула 8 мм (положительная); * При ларингоскопии у ЛОР-врача- туберкулез гортани; * Данных рентгенологической диагностики органов грудной клетки - двусторонние множественные полиморфные очаги диссеминации, ассиметрично расположенные в легких на фоне мелкопетлистого легочного рисунка, с нечеткими контурами, местами сливаются в инфильтраты. Диссеминированный туберкулёз лёгких - различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулёза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qjmtsd[(1)]

Ответ из банка материалов:

• МЛУ

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Ответ из банка материалов:

• преШЛУ

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qs1p05[(1)]

Ответ из банка материалов:

• общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ

Обоснование из источника

Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций: * общий (клинический) анализ крови развернутый, * общий (клинический) анализ мочи, * анализ крови биохимический общетерапевтический, * исследование уровня мочевой кислоты в крови, * исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометил пиридиния перхлората, * исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_tepk89[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 20

Обоснование из источника

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hfsl7a[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 400 мг ежедневно (2 недели), далее 200 мг 3 раза в неделю

Обоснование из источника

Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hp1e2v[(1)] Внутрь, взрослым (≥18 лет), 400 мг 1 р/сут в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) 200 мг 3 раза в неделю. Общая продолжительность курса лечения бедаквилином - 24 недели. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_p4eb3m#paragraph_p4eb3m[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ЭКГ(интервал QT) + Билирубин, АЛТ, АСТ, калий

Обоснование из источника

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводится мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц; исследование уровня калия крови при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_873nq2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_g32qnp[(2)]

Ответ из банка материалов:

• 2

Обоснование из источника

Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких. Исследование проводится 1 раз в два месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_g32qnp[(1)]