Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Прием участкового педиатра, девочка 7 мес
Жалобы
Со слов мамы: на быструю утомляемость и одышку, учащение сердцебиения при сосании, частые бронхиты, недостаточную прибавку в весе
Анамнез заболевания
Одышка стала появляться в возрасте 2 месяцев, в динамике стала более выраженная. До 3 месяцев набирала массу удовлетворительно, впоследствии возник и нарастает дефицит массы тела на фоне сохраненного аппетита и активного сосания.
Анамнез жизни
• Частые бронхолегочные заболевания: ОРВИ в 2 и 6 мес., бронхит в 3 и в 5 мес., пневмония в 4 мес.
Объективный статус
• Подкожная жировая клетчатка не развита.
• Рост 69 см. (4 коридор) Масса 5,8 кг. (1 коридор)
• Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры с частотой 48 в минуту.
• границы относительной сердечной тупости: верхняя – II ребро; правая – по правому краю грудины; левая +2см. по левой средне-ключичной линии;
• верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии;
• Ритм сердца правильный, интенсивный систолический шум по левому краю грудины.
• ЧСС 160 в мин.
• АД на руках справа 93/60 мм.рт.ст., слева 90/55 мм.рт.ст. АД на ногах 110/64 мм.рт.ст.
• Пульсация на периферических артериях удовлетворительная.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[cols=",^,^,^"]
|===
.2+|*Показатель*
2+|*Норма*
.2+|*Результат*
^|*Min*
^|*Max*
|Гематокрит
|32
|42
|36
|Гемоглобин
|110
|140
|112
|Эритроциты
|3,7
|4,9
|4,12
|Тромбоциты
|150
|400
|350
|Лейкоциты
|10,0
|12,0
|10,4
4+^|*Нейтрофилы:*
|п/я
|0
|4
|2
|с/я
|22
|28
|28
|Лимфоциты
|50
|60
|58
|Моноциты
|2
|8
|7
|Базофилы
|0
|1
|0
|Эозинофилы
|1
|4
|3
|СОЭ
|2
|10
|3
|Эритроциты
|3,7
|4,9
|4,12
|===
Биохимический анализ крови
[cols=",^,^,^"]
|===
.2+|*Показатель*
2+|*Норма*
.2+|*Результат*
^|*Min*
^|*Max*
|К, ммоль/л |3,5 |5,2 |4,35
|Na, ммоль/л |136 |146 |142
|Мочевина, ммоль/л |4,3 |6,8 |4,63
|Креатинин, мкмоль/л |0,035 |0,11 |0,05
|Глюкоза, ммоль/л |3,89 |5,83 |5,73
|АСТ, Ед/л |10 |40 |23
|АЛТ, Ед/л |10 |40 |21
|===
Общий анализ мочи
| Показатель | Ед/изм | Должн. зн. | Результат |
|---|
| Плотность мочи (SG) | <> | 1,001-1,04 | 1,021 |
| Реакция мочи (рН) | <> | 5,5 - 7 | 6,5 |
| Нитриты мочи (NIT) | <> | | отр(-) |
| Белок мочи (PRO) | г/л | 0 - 0,25 | отр(-) |
| Глюкоза мочи (GLU) | ммоль/л | | в норме |
| Кетоновые тела мочи (КЕТ) | ммоль/л | | отр(-) |
| Уробилиноген мочи (URO) | мкмоль/л | | в норме |
| Билирубин мочи (ВIL) | мкмоль/л | | отр(-) |
| Эритроциты мочи | клеток/мкл | | отр(-) |
| Цвет мочи | <> | | светло-желтый |
| Прозрачность мочи | <> | | прозрачная |
| Реакция мочи (рН) | <> | 5,5 - 7 | 6,5 |
| Лейкоциты мочи (LEU) | клеток/мкл | | отр(-) |
| Эритроциты | /мкл | 0 - 22,7 | 11,5 |
| Лейкоциты | /мкл | 0 - 24 | 1 |
| Плоский эпителий | /мкл | 0 - 39,6 | 1,9 |
| Цилиндры | /мкл | 0 - 5 | 0 |
| Бактерии | /мкл | 0 - 130,7 | 5,4 |
| Кристаллы | /мкл | 0 - 40 | 0 |
| Дрожжи | /мкл | | 0 |
| Круглый эпителий | /мкл | 0-3,8 | 1,8 |
| Патологические цилиндры | /мкл | 0-0,17 | 0 |
| Слизь | /мкл | 0,6 | 0 |
| Сперматозоиды | /мкл | | 0 |
| Проводимость | мS/см | | 24,3 |
| Эритроциты в п.з. | в п.з. | 0,1 - 2 | 2,1 |
| Лейкоциты в п.з. | в п.з. | 0 - 2 | 0,2 |
| Плоскии эпителии в п.з | в п.з. | 0 - 2 | 0,3 |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭХО-КГ
Конечный диастолический размер левого желудочка 3,0 см (норма 2,4 -2,8 см). +
Конечный систолический размер левого желудочка 1,7 см. (норма 1,3 -1.6 см) +
Левое предсердие 1,9 см (норма 1,6-1,9 см). +
Перерыв эхосигнала в верхней трети межжелудочковой перегородки 9 мм, сброс крови слева направо.
Систолическое давление в правом желудочке 28 мм рт ст. (норма до 30 мм.рт.ст)
Рентгенограмма органов грудной клетки
Костной патологии нет, легочные поля без очаговых инфильтративных затемнений, расширены левые отделы сердца, сосуды легких полнокровны.
ЭКГ
Синусовая тахикардия, ЧСС 180 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки перегрузки левого желудочка.
