Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 234

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

- На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации. - Вздутие живота, урчание, усиливающееся после приёма пищи. - Учащённый кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, без патологических примесей. - Чувство неполного опорожнения кишечника.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с детства, когда впервые появились ноющие боли в животе, чередование учащённого стула и запоров. Известно, что в младенческом возрасте перенесла кишечную инфекцию. Позднее, врачом в поликлинике был выставлен диагноз: Хронический гастрит, колит. Принимала мотилиум, альмагель с положительным эффектом. Заболевание протекало волнообразно с периодами улучшений и ухудшений. Вследствие этого при ухудшении состояния пациентка продолжала обращаться в поликлинику по месту жительства. Находилась на лечении в НИИ Гастроэнтерологии. При гастроскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено. Проводилась терапия спазмолитиками, пробиотиками, ферментами. Выписана с улучшением. Однако, до настоящего времени продолжают беспокоить периодические боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, возникающие на фоне стрессовых ситуаций, и уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащение стула, особенно по утрам, до 3-4 раз в сутки, без патологических примесей, чувство неполного опорожнения кишечника. Больная вновь обратилась на консультацию к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

* Родилась в Москве. * Росла и развивалась соответственно возрасту. * Не замужем. * Образование: высшее. * Работает экономистом. * Вредные привычки: отрицает. * Семейный анамнез не отягощен. * Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективный статус

* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС. * Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м2. * Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. * Видимые слизистые розовые, чистые. * Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. * При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. * При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. * Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст. * При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах. * Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. * Печень, селезенка не увеличена. * Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. * Мочеиспускание не изменено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (10^12^/л)	4,6	м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (г/л)	128	м. 130-160 ж. 120-140
Гематокрит (%)	41,0	35-52
ЦП	0,9	0,80-1,05
Лейкоциты (тыс)	5,4	4,0-11
Нейтрофилы (%)	51,4	45-72
Лимфоциты (%)	35,4	18-44
Моноциты (%)	8,3	2-10
Эозинофилы (%)	2,2	0-5
Базофилы (%)	0,7	0-2
Тромбоциты (10^9^/л)	300	150-450
СОЭ (мм/ч)	10	0- 20

Определение уровня С-реактивного белка

Показатель	Результат	Норма
С-реактивный белок (мг/л)	1,7	0-5

Определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе

Показатель	Результат	Норма
Антитела к тканевой трансглутаминазе Ig А	5.00 МЕ/мл	( 0.00 - 20.00)

Исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)

Токсины А, В Clostridium difficile - отрицательные

Общий анализ кала

Результаты инструментальных методов исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

*Заключение:* антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.

Колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведён в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, тонус обычный, слизистая розовая, сосудистый рисунок чёткий. Произведена биопсия слизистой оболочки баугиниевой заслонки, купола слепой кишки и сигмовидной кишки. *Заключение:* Органических изменений не выявлено

УЗИ брюшной полости

Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм. Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок. Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм. Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена. Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз. *Заключение:* умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.

Вопросы по задаче

План обследования

К основным лабораторным методам исследования для постановки диагноза относятся

Отметьте все подходящие варианты.

исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)определение уровня С-реактивного белкаобщий анализ калаобщий анализ кровиопределение антител IgA к тканевой трансглутаминазеоценка содержания гликолизированного гемоглобина в сыворотке крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)
определение уровня С-реактивного белка
общий анализ кала
общий анализ крови
определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе

Обоснование

Пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания рекомендуется иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_66roi0[(1)]

Позволяет определить наличие острой фазы воспалительного процесса Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С- реактивного белка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_ooglqv[(1)]

Общий анализ кала назначается для исключения наличия крови, креатореи, амилореи и стеатореи, при микроскопическом исследовании определяется количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического эпителия и слизи. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний. Лабораторные исследования кала выполняются с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Например, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_60945n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_u60cg7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_86rea4[(3)]

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_ooglqv[(1)]

Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_pjpg5r[(1)]

План обследования

К основным инструментальным методам обследования для постановки диагноза относятся

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографияколоноскопия с биопсиейэзофагогастродуоденоскопияУЗИ брюшной полостиультразвуковое исследование щитовидной железырентгенография органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

колоноскопия с биопсией
эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ брюшной полости

Обоснование

Колоноскопия позволяет выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки, её дефекты, изменение сосудистого рисунка, наличие полипов или дивертикулов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_64hs16[(1)]

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим взятием биопсии, исключение целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_8tsue9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_674ous[(2)]

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится для исключения патологии печени, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезёнки, почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_vae6o9[(1)]

Диагноз

Данной пациентке на основании физикального и дополнительного обследования можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

_Clostridium difficile_-ассоциированная болезньЯзвенный колит, лёгкое обострение, тотальная форма, активность по Truelove IСиндром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареиБолезнь Крона с поражением толстой кишки, хроническое течение, лёгкая степень (индекс Беста 150 баллов)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареи

Обоснование

Диагноз синдрома раздражённого кишечника является диагнозом исключения: - на основании исключения патологических изменений в анализах крови, кала, данных УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии выставлен вышеизложенный диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(2)]

Диагноз

Для описания консистенции стула может применяться Бристольская шкала формы кала, согласно которой жидкому стулу соответствуют типы

Отметьте все подходящие варианты.

4 и 56 и 71 и 23 и 4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 и 7

Обоснование

Для описания консистенции стула может применяться Бристольская шкала формы кала, согласно которой жидкому стулу соответствуют типы 6 и 7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_18a4uj[(1)]

Диагноз

Заболевание диагностируется при наличии рецидивирующей боли в животе, возникающей, по меньшей мере, 1 раз в неделю, которая

Отметьте все подходящие варианты.

появляется при физических нагрузкахвозникает после приёма пищивозникает по ночамсвязана с дефекацией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

связана с дефекацией

Обоснование

Согласно Римским Критериям IV, СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более): * связана с дефекацией; * сочетается с изменением частоты стула; * сочетается с изменением консистенции стула. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_7i334a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_54rriq[(2)]

Диагноз

Данное заболевание может сопровождаться

Отметьте все подходящие варианты.

болью в области сердцаощущением неполного опорожнения мочевого пузыряповышением артериального давленияэкспираторной одышкой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря

Обоснование

Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно: негастроэнтерологические симптомы (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_9u85db[(1)]

Диагноз

К симптомам тревоги при данном заболевании относится боль

Отметьте все подходящие варианты.

в области левого подреберьяв области правого подреберьяв животе по ночамперед дефекацией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в животе по ночам

Обоснование

Симптомы тревоги могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_jit3mh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_elus3k[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_aoch8l[(3)]

Лечение

Для лечения абдоминальной боли у пациентов с таким заболеванием применяются

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы протонной помпыспазмолитикинестероидные противовоспалительные препаратыферменты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спазмолитики

Обоснование

Согласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК. Высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_ugvgud[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_4el53c[(2)]

Лечение

Для лечения диареи у пациентов с таким заболеванием применяют

Отметьте все подходящие варианты.

лоперамидпанкреатиннифуроксазидпреднизолон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лоперамид

Обоснование

Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_27pe8d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_8f9dqn[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_mo6eej[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_j74660[(4)]

Лечение

Для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов применяется комбинированный препарат

Отметьте все подходящие варианты.

азатиопринсульфасалазинтримебутинурсодезоксихолевая кислота

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тримебутин

Обоснование

Для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_bm73q2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_saj92m[(2)]

Лечение

Для коррекции эмоциональных нарушений, а также для уменьшения боли в животе используют

Отметьте все подходящие варианты.

антиоксидантыседативные препаратыноотропные средстваантидепрессанты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антидепрессанты

Обоснование

Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_d8gc3o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_3sbr1s[(2)]

Вариатив

Альтернативным методом лечения является

Отметьте все подходящие варианты.

хирургическое вмешательствокогнитивная поведенческая терапияфитотерапиягомеопатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

когнитивная поведенческая терапия

Обоснование

При оценке психотерапевтических методик оказалось, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, мультикомпонентная психотерапия, при проведении методики по телефону, динамическая психотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_akn8c1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_0bb1vo[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареи

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием диареи