Ваш городВся Россия
+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 297

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент К. 38 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

* на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся через 20-30 мин после приема пищи и алкоголя, с иррадиацией в спину, часто принимающих характер опоясывающих * тошноту * рвоту, не приносящую облегчения * частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, с неприятным запахом, плохо смывается со стенок унитаза * похудание * общую слабость

Анамнез заболевания

Больной с 20-летнего возраста злоупотребляет алкоголем. Девять лет назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи развился приступ опоясывающих болей в эпигастральной области, сопровождавшийся многократной рвотой. После инъекции сделанной врачом скорой помощи боли прекратились. От госпитализации больной отказался. Начиная с этого времени стали беспокоить периодические боли в эпигастральной области, больше слева, которые возникали при погрешностях в диете и приеме алкоголя. К врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал спазмолитики, с переменным эффектом. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, усиливающимися после приема пищи и алкоголя, сопровождающиеся рвотой, не приносящей облегчения. Появился кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки с неприятным запахом. За этот период похудел на 3 кг.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту * Не женат * Работает строителем. Питается не регулярно, диету не соблюдает * Курит по пачке сигарет в день в течение 19 лет, злоупотребляет алкоголем с 20- летнего возраста * В анамнезе – детские инфекции * Непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено * Наследственность: мать практически здорова, отец умер от рака желудка

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 23,15 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы (симптом Грота). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положителен симптом Георгиевского-Мюсси слева и положительный симптом Мейо-Робсона. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Вопросы по задаче

Диагноз

У больного наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хронический панкреатит

Обоснование

Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании: анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде) физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы) В анамнезе длительное (18 лет) злоупотребление алкоголем. Алкоголь наиболее распространенный фактор риска развития панкреатита. На возможное наличие у больного хронического панкреатита указывает локализация боли и ее характерная иррадиация. Рвота не приносит облегчения, что также является одним из признаков панкреатита. Частый неоформленный стул, содержащий большое количество нейтрального жира (стул с жирным блеском, с неприятным запахом, плохо смывается с унитаза), обусловлен внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При осмотре выявлены характерные для панкреатита симптомы Грота, положительный симптом Мейо-Робсона и Георгиевского-Мюсси слева. Больной курит по пачке сигарет в день, в течение 19 лет. Доказано, что курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_ejtckp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_e3rm5d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ula22b[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_i0gpt5[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_2c1nj8[(5)]

Диагноз

Клиника основного заболевания у больного, в первую очередь, определяется +________+ синдромом

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • болевым

Обоснование

Ведущей является жалоба на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся через 20-30 мин после приема пищи и алкоголя, с иррадиацией в спину, часто принимающих характер опоясывающих. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_i0gpt5[(1)]

Диагноз

Также ведущим в клинической картине заболевания у больного является синдром

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Обоснование

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30–52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. Частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, плохо смывается со стенок унитаза, говорит о большом содержании нейтрального жира, в следствии недостаточной выработки панкреатической липазы. Больной за 1 месяц потерял 3 кг массы тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_2c1nj8[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятной причиной нарушения стула является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Обоснование

Вследствие недостаточной выработки ферментов, нарушено переваривание жиров, белков и углеводов. В большей степени снижается выработка липолитических ферментов, что вызывает стеаторею и повышенную частоту стула. https://library.mededtech.ru/rest/documents/232-231-1-PB/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/232-231-1-PB/#paragraph_dhr882[(1)]

Диагноз

Одной из основных причин возникновения нарушений стула является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • повреждение паренхимы поджелудочной железы

Обоснование

Экзогенная панкреатическая недостаточность возникает в том случае, если количества панкреатических ферментов, секретируемых в просвет ДПК в ответ на прием пищи, недостаточно для поддержания нормальных процессов пищеварения. Существует несколько основных механизмов, приводящих к уменьшению количества панкреатических ферментов: недостаточная способность поджелудочной железы синтезировать ферменты вследствие разрушения или повреждения ее паренхимы; нарушение стимуляции секреции панкреатических ферментов; асинхронное поступление панкреатических ферментов и химуса в тонкую кишку; нарушение экскреции панкреатических ферментов в просвет ДПК вследствие обструкции панкреатического протока. https://library.mededtech.ru/rest/documents/232-231-1-PB/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/232-231-1-PB/index.html#paragraph_oec93v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/232-231-1-PB/index.html#list_item_2udpsi[(2)]

Диагноз

Основным фактором риска развития заболевания у данного больного является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • злоупотребление алкоголем

Обоснование

Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_7iqouq[(1)]

Диагноз

Вторым фактором риска развития заболевания у данного больного является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • курение

Обоснование

Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования хронического панкреатита. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе хронического панкреатита может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_7iqouq[(1)]

Диагноз

Наиболее частым осложнением заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • формирование псевдокист

Обоснование

Псевдокисты формируются на месте некроза ткани, разрушения протоков поджелудочной железы и последующего скопления секрета. У пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии кисты встречаются в 70-78% случаев. Приблизительно у 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом встречаются псевдокисты поджелудочной железы. Они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при хроническом панкреатите возникает реже, чем при остром панкреатите; у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений – в 23%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_l61d74[(1)]

Диагноз

К одному из лучших инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза заболевания относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерную томографию

Обоснование

Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)]

Диагноз

При подозрении на нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы в клинических условиях показано определение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • панкреатической эластазы - 1

Обоснование

Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. Определение активности эластазы-1 в кале рекомендуется использовать для диагностики ХП при неопределенных результатах методов визуализации, когда экзокринная панкреатическая недостаточность будет служить косвенным признаком ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_jap8fj[(2)]

Лечение

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает прежде всего назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ферментных препаратов

Обоснование

Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров. При наличии клинически выраженной стеатореи (неоформленный, зловонный с жирным блеском стул), признаков нутритивной недостаточности (потеря массы тела) показано назначение ферментных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_78k6jk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_4k99j4[(2)]

Лечение

К предпочтительным анальгетикам первого уровня для купирования болевого синдрома при данном заболевании относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • парацетамол

Обоснование

Пациентам с интенсивным болевым синдромом при хроническом панкреатите рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков (напр. парацетамол 1000 мг × 3 р/день), или нестероидных противовоспалительных препаратов. Длительность постоянной терапии парацетамолом – не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, биохимических показателей крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_s5is1c[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический панкреатит

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.