Психотерапия - кейс 31

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 21 года пришла на прием к врачу-психотерапевту.

Жалобы

на * суетливость * напряжение * снижение продолжительности сна

Анамнез заболевания

Осенью прошлого года, на фоне проблем во взаимоотношениях с молодым человеком, впервые развился, со слов больной, «выраженный психологический спад». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в эмоционально плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. Спала по 10 часов в сутки. Утром приходилось вставать по будильнику на учебу, при этом чувствовала себя вялой, невыспавшейся. В выходной день могла долго лежать в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы с учебой. Не понимала, что с ней происходит. Состояние продолжалось около 6 месяцев и постепенно прошло. «Само по себе» выровнялось настроение. Появились силы. Стала чувствовать себя уже «нормально», «так как всегда». С начала мая текущего года возникло ощущение эмоционального подъема, прилива сил и активности. Повысилась работоспособность. Выросла общительность. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. С одной стороны это состояние было положительным, но с другой стала более напряженной, «взбудораженной», суетливой. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее, что мешало сосредоточится на завершении учебы в бакалавриате. Также стала больше времени проводить с друзьями, ходить в ночные клубы, употреблять алкогольные напитки. Решила обратиться к психотерапевту.

Анамнез жизни

Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила гуманитарные науки. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавала значение. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. В настоящий момент учится на 4 курсе. Проживает совместно с родителями. До осени прошлого года алкоголь употребляла редко, однако осенью на фоне плохого эмоционального самочувствия стала пить чаще. В последние три недели также часто употребляет алкоголь, несколько раз чрезмерно, так как «это позволяет весело провести время в компании». Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 115/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания. Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии. Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Двигательно активна, суетлива. Жестикулирует. Чувство дистанции несколько снижено. На вопросы отвечает по существу. Увлеченно рассказывает о своих переживаниях, говорлива, демонстративна, однако может внимательно слушать врача. Выражение лица веселое, часто улыбается. Периодически шутит. Сообщает о том, что приблизительно 3недели находится в эмоционально приподнятом состоянии. Отмечает повышенную энергичность, деятельность, вместе с тем «какую-то нехорошую физическую взбудораженность, напряжение, суетливость». Периодически отвлекается на новые мысли. В связи с этим испытывает легкие затруднения в учебе, принципиально не влияющие на хорошую успеваемость. Сохраняет частично критику, считает, что возможно находится в не совсем оптимальном состоянии. Считает, что было бы хорошо избавиться от отвлекаемости и взбудораженности, и чтобы остались отличная работоспособность и радостное настроение. И в целом «приход к психотерапевту — это шаг на пути к личностному росту», много об этом читала в социальных сетях. Настороженно относится к фармакотерапии, опасается, что лекарства могут «затормозить». При этом выражает желание участвовать в «психологических консультациях». Мышление ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 5-6 часов, после пробуждения и в течение дня чувствует себя бодрой. Пытается соблюдать распорядок дня, но это не помогает.

Результаты обследования

Клинико-психопатологическое исследование психического статуса

Наличие в психическом статусе: * Повышенного настроения, которое является явно анормальным для больной, сохраняющегося по меньшей мере 3 недели подряд * Сказывающихся на личностном функционировании в повседневной жизни: -повышенной активности и физического беспокойства; -повышенной говорливости; -затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемости; -сниженной потребности во сне.

Психометрическое тестирование при помощи клинической шкалы самоотчета (SCL–90–R)

Показатели клинической шкалы самоотчета

Результаты обследования

Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни

Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода.