Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Ситуация
Пациент 48 лет обратился к кардиологу по месту жительства
Жалобы
* давящие боли в прекардиальной области, при обычной физической активности: ходьбе в среднем темпе на 200 метров и незначительном ускорении, подъеме на 1-1,5 пролета, - иногда иррадиирующие в левую руку, проходящие через 2-3 мин после приема нитроглицерина
* сухость во рту
Анамнез заболевания
В 39 лет на фоне небольшой физической нагрузки внезапно развился приступ жгучих, сжимающих болей за грудиной, иррадиировавших в левую руку, сопровождавшихся чувством нехватки воздуха, холодным потом. Пациент был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии, где поставлен диагноз острого инфаркта миокарда. При проведении коронарографии выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - проведена баллонная ангиопластика, имплантация интракоронарного стента ПМЖВ. После выписки рекомендованную терапию принимал постоянно, однако отмечал кратковременные боли слабой интенсивности в области сердца при физической активности, проходящие самостоятельно через несколько минут отдыха. Ухудшение состояния через 2 года в виде усиления болей в области сердца, присоединение периодического онемения левого плеча и области левой лопатки. При проведении коронарографии выявлен стеноз огибающей артерии (ОА) 80%. Выполнено стентирование ОА стентом CypherSelect с хорошим ангиографическим результатом. В течение нескольких последующих лет пациент чувствовал себя удовлетворительно, загрудинных болей не было. Вышеперечисленные жалобы появились около полугода назад.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Водитель;
• Перенесённые заболевания: детские инфекции, эрозивный гастрит вне обострения;
• Наследственность: мать - гипертоническая болезнь (ГБ), отец – ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ) в молодом возрасте;
• Аллергоанамнез: не отягощен;
• Вредные привычки: нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 95 кг, рост – 176 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук, очагов притупления перкуторного звука нет. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови, включая липидный спектр
Полость левого желудочка: Dd 4,8 (норма до 5,5); конечный диастолический объем (КДО) 97 мл; конечный систолический объем (КСО) – 35 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ): межжелудочковая перегородка (МЖП) – 1,2 (норма до 1,0 см), задняя стенка (ЗС) – 1,1 (норма до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, фракция выброса (ФВ) – 56%. Нарушение локальной сократимости: зон гипокинезии не выявлено. Диастолическая функция: снижена, Е\А=0,61.
Полость правого желудочка (ПЖ) – 1,8 см (норма до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,4 см, характер движения стенок не изменен. Левое предсердие – 58 мл, правое предсердие – 54 мл. Межпредсердная перегородка без особенностей. Митральный клапан: не изменен, митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет.
Диаметр ствола легочной артерии – 2, 1 см. Диаметр корня аорты – 3,5 см. Стенки аорты уплотнены. Наличия жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка, умеренное снижение его диастолической функции, уплотнение стенок аорты.
Суточное мониторирование ЭКГ
За время мониторирования (24:00 часа) регистрируется синусовый ритм с ЧСС днем 65-143 в мин., ЧСС ср.дневн. – 85 в мин. ЧСС ночью – 54-104 в мин, ЧСС ср.ночн. – 69 в мин. Среднесуточная ЧСС – 78 в мин. НЖЭС – 6, максимально в час – 2. ЖЭС – 37, максимально в час – 4, в том числе 1 куплет, 1 морфологии, смешанный тип распределения. Достоверной динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено. Пауз ритма от 2 сек нет.
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу
При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой выявлены: стабильный дефект перфузии передне-верхушечной локализации, стресс-индуцированное снижение перфузии задне-базальной, передне-перегородочной и высокой боковой локализации.
*Заключение:* признаки преходящей (стресс-индуцированной) ишемии на фоне очагового (рубцового) поражения миокарда.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови, включая липидный спектр
общий анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_5m2rsf[(2)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу
эхокардиография (Эхо-КГ)
электрокардиография (ЭКГ)
суточное мониторирование ЭКГ
Обоснование
Один из неинвазивных методов визуализирующих стресс-методов (сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами) рекомендуется (при наличии возможности) в качестве первого специфического метода для диагностики ИБС у пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%), высокой вероятностью выполнения реваскуляризации, необходимостью оценки жизнеспособности миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_t26iic[(1)]
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
Для оценки сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений проводимости, рубцового поражения и гипертрофии миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ugn36n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3; передней ветви левой
Обоснование
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
органические нитраты короткого действия
Обоснование
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин{asterisk}{asterisk}, изосорбида динитрат{asterisk}{asterisk})
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_m5f4gh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
приступы стенокардии возникают при незначительной физической нагрузке - ходьбе в среднем темпе до 500 метров или подъеме по лестнице на 1-2 пролета
Обоснование
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коронароангиографии (КАГ)
Обоснование
КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_kfvi4j[(1)]
При стабильной стенокардии III—IV ФК при отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов (ДГП-БКК) для достижения ФК I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ar5scq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
периндоприл
Обоснование
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_k95j7b[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50
Обоснование
Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при: поражении ствола ЛКА >50%* - при наличии ишемии по данным нагрузочных тестов или подтверждения гемодинамической значимости стеноза с помощью ФРК/МРК, методов визуализации (ВСУЗИ/ОКТ) или при стенозе более 90%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_06pr36[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_0difmt[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,4
Обоснование
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6
Обоснование
Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 месяцев) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_d4qcq6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
75
Обоснование
Пациентам со стабильной стенокардией при проведении планового ЧКВ к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется добавить клопидогрел{asterisk}{asterisk} в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление одной нагрузочной дозы клопидогрела{asterisk}{asterisk} 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_3irp5p[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в N году). Окклюзия ПМЖВ. Баллонная ангиопластика и имплантация интракоронарного стента ПМЖВ в N году. Стеноз ОА 80%. Стентирование ОА в N+2 году. Нарушение проводимости: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гиперлипидемия. Эрозивный гастрит вне обострения
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
